Van a realizar una historia de alguna paciente que atiendan embarazada, van a enlistar los factores de riesgo que encuentren y clasificarla según su riesgo.
Deben colocar como un comentario su caso clínico, y comentar el caso clínico de dos compañeros (si el caso de compañero ya tiene varios comentario hay que escoger otro) (EL COMENTARIO ES EN RELACION A LA HISTORIA CLINICA NO A UNA ENFERMEDAD), y posteriormente revisar los comentarios que se les haya hecho y responderlos.
HISTORIA CLINICA
ResponderEliminarFICHA DE IDENTIFICACIÓN:
MARTINEZ MARTINEZ SANDRA LETICIA
4088.92.2184.1F89OR
02/01/2016
Origen: GUADALAJARA, JALISCO
Ocupación: AGENTE DE VENTAS
Edo. Civil: UNION LIBRE
MOTIVO DE CONSULTA:
Sangrado transvaginal
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
La paciente refiere que el día 01/01/16 inicia con dolor tipo cólico en hipogastro que no cedía con reposo, después del comienzo del dolor inicia con leve sangrado transvaginal menor a una regla, la paciente refiere haber tenido coito dos días antes, por lo cual decide acudir a urgencias de este hospital
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
EFNERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: (DM2 Y/O HAS): negadas
CARDIOPATÍAS: negadas ENFERMEDADES TIROIDEAS: negadas
NEUMOPATÍAS: negadas HEPATOPATÍAS: negadas
NEFROPATÍAS: negadas ONCOLÓGICAS: negadas
CANCER: negadas OTRAS: negadas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
TABAQUISMO: negado ALCOHOLISMO: negado OTRAS DROGAS: negado
VIVIENDA(hacinamiento, servicios, zoonosis) : cuenta con todos los servicios básicos, zoonosis negativo
ALIMENTACIÓN: buena en cantidad y calidad INMUNIZACIONES: completas HIGIENE: regular
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: varicela a los 3 años
COMÓRBIDOS CONOCIDOS/MEDICOS: ninguno
ALERGIAS: ninguna TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: negadas
CIRUGÍAS PREVIAS: 1 cesarea en el 2012 por fallo de trabajo de parto HOSPITALIZACIONES: 2 por cesarea y actual
FRACTURAS/TRAUMAS: negadas GRUPO SANGUÍNEO Y RH:A+
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:
MENARCA:12 años CICLOS: regulares 28x4 dias FUM: 04/09/2015 FPP:11/06/16
IVSA:16 PAREJAS SEXUALES:2 METODO PLANIFICACIÓN FAMILIAR: Desea DIU
FECHA DE ÚLTIMO PAPANICOLAO: 2013 RESULTADO PAPANICOLAO: negativo a malignidad
G: 2 P: 0 C: 1 A:
DESGLOSE DE EMBARAZOS:
Cesárea enero 2012, por falla de trabajo de parto
CONTROL PRENATAL: si No DE CONSULTAS: 3
MEDICAMENTOS EN EMBARAZO ACTUAL: ovulos de nistatina por cervicovaginitis hace un mes remitida, ac fólico , fumarato ferroso
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Genitourinario: paciente refiere ardor al orinar, color amarillenta, sin olor, leucorrea blanquecina
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 110/70 mmHg FC: 74 lpm FR: 20 rpm T: 36.5 °C
• INSPECCIÓN GENERAL: paciente consiente, tranquila, cooperadora, con buen estado general, buena hidratación mucotegumentaria.
• CABEZA Y CUELLO: sin alteraciones aparentes
• TÓRAX: sin compromiso aparente
• ABDOMEN: blando depresible, a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos presentes, fondo uterino arriba de la sifisis del pubis, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal.
• GENITALES: integros, con buena implantación del vello púbico, genitales correspondientes al sexo, al tacto vaginal con escaso sangrado transvaginal.
• EXTREMIDADES: integras, sin edema aparente, rots normales.
DIAGNÓSTICO:
Embarazo de 17.1 semanas de gestación + amenaza de aborto
FACTORES DE RIESGO
1. Cervicovaginitis
2. Infección de vías urinarias
3. Relación sexual activa
PACIENTE DE ALTO RIESGO
REALIZADO POR: ALCARAZ ALVAREZ VIOLETA
EliminarMe parece una buena historia clinica, que es coherente con los diagnósticos y el factor de riesgo establecidos.
A nivel de exploración genital corroborar si la paciente presentó secreciones como leucorreas y caracteristicas, si existe algun olor fetido que pudiera ayudar a diagnósticar el microorganismo de infección.Sobre lo mismo a nivel de interrogatorio hacer enfasis en tiempo de evolución.
Interrogar sobre pareja sexual para su vez manejar tratamiento.
Me parece que tienen un buen acomodo y orden tu historia clinica, sin embargo a la exploración fisica en el apartado de la realizacion del tacto vaginal no me dice si la cavidad es eutermica o no (como dato de infeccion), como se encuentra el cervix, tambien me hubiera gustado saber si en sus embarazos previos tuvo alguna patología.
EliminarGracias por sus comentarios, omiti esa parte dando por hecho que estaba bien, por ello no lo puse
EliminarLa amenaza de aborto seria tambien un factor de riesgo, que igual al controlarse se vuelve a borrar.
EliminarLos que hicieron su preinternado en los civiles se acostumbraron a eso, a anotar que la cavidad esta normo o eutermica, que desde luego es bueno tenerlo en cuenta.
las relaciones sexuales "normales" se pueden continuar durante el embarazo si no hay ninguna complicación, pero si es frecuente la consulta por sangrado posterior a la relación sexual, sabrá Dios que hicieron...
El que sea trabajadora también es un factor de riesgo.
EliminarSANCHEZ GONZALEZ ALICIA 75048659971F87OR
ResponderEliminarINGRESO 02/01/16
FECHA DE ELABORACIÓN DE HC: 04/01/16
28 AÑOS FN 09/MARZO /87
ORIGEN: GUADALAJARA, JALISCO
OCUPACIÓN AMA DE CASA
EDO CIVIL CASADA
RELIGIÓN CATOLICA
MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE QUE INGRESA A ESTA HOSPITAL POR HIPOMOTILIDAD UTERINA.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL. REFIERE LA PACIENTE QUE COMIENZA CON HIPOMOTILIDAD UTERINA EL 02/01/16 POR LO QUE DECIDE ACUDIR A ESTE HOSPITAL DONDE SE LE REALIZA ULTRASONOGRAMA DONDE SE REPORTA EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACIÓN, POR INTEGRACIÓN DE DIÁMETROS SE ENCUENTRA PLACENTA FUNDICA GRADO III LATERALIZADA A LA IZQUIERDA CON UN ÍNDICE DE CHAMBERLAIN DE 3.2.
EL 03/11/16 SE REALIZA UN APRUEBA SIN STRESS DONDE SE REPORTA UN TRAZO REACTIVO. POR LO QUE ES MANTENIDA EN VIGILANCIA OBSTETRICA.
AHF:
MADRE CON DM, HTA; PADRE CON CARDIOPATIA, ABUELA MATERNA Y TIAS CON DM.
APNP:NIEGA TABAQUISMO, ALCOHOL Y DROGAS, NO TIENE TATUAJES, NI PERFORACIONES, NIEGA ALERGIAS Y TRANSFUSIONES,TIPO SANGUINEO A+, INMUNIZACIONES COMPLETAS, NINGUNA VACUNA DURANTE EL EMBARAZO, ANTECEDENTES DE CIRUGIA Y HOSPITALIZACIÓN HACE 6 AÑOS POR UNA CESAREA, REFIERE BUENA ALIMENTACIÓN EN CANTIDAD Y CALIDAD, NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA, VIVIENDA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS,CON 3 HABITANTES (SU ESPOSO E HIJO)
NIEGA ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS. MENARCA A LOS 11 AÑOS, REGULAR, CICLOS 28 X 5, IVSA 18 AÑOS, PS 1, G3, C1, A1, FUM 08/04/15, 38.5 SDG CON PULCDD CON FCF 140, CON PERCEPCIÓN ACTUAL DE MOVIMIENTOS FETALES, SIN METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR AL MOMENTO.
CONTROL PRENATAL DESDE EL PRIMER MES, EN 12 CONSULTAS TOTALES, EN EL HGR 110 Y EN SU UMF 48, ENTRE SERVICIO PARTICULAR E IMSS SE REALIZO 8 USG REFIRIENDOLOS NORMALES, REFIERE QUE PRESENTO CERVICOVAGINITIS E INFECCIÓN URINARIA, PARA LO QUE LE RECUERDA LE SOLICITARON EGO, BH Y SU TRATAMIENTO CONSISTIA EN AMPICILINA 1 C/8 H X 7 DIAS, ACIDO ASCORBICO CON HIERRO 1 AL DIA, OVULOS VAGINALES DE NISTATINA 1 OVULO POR LA NOCHE Y NITROFURANTOINA 1 C/8 H X7 DIAS, SIENDO REMITIDAS.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: PIEL Y TEGUMENTOS SIN ALTERACIONES, SIN ALTEARACIONES EN HEMATOPOYETICO, NERVIOSOS, SENSITIVO, CARDIACO, GASTRICO, URINARIO Y MUSCULO ESQUELETICO.
SIGNOS VITALES PA 113/64, FC 76, FR 20, T 36.
SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA, SIN COMPROMISO CARDIORRESPIRATORIO, HIDRATADA, TOLERANDO LA VIA ORAL Y DEAMBULACIÓN , ABDOMEN GRAVIDO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, CON PRECEPCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES, CON PRODUCTO ÚNICO LONGITUDINAL CEFÁLICO DERECHO CON FCF DE 140 POR MINUTO, ASINTOMÁTICA, SIN PRESENCIA DE SANGRADO TRANSVAGINAL NI ALGUNA OTRA COMPLICACIÓN, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA.
MI DIAGNOSTICO ES: EMBARAZO DE 38 SEMANAS DE GESTACIÓN + SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL
FACTORES DE RIESGO DE LA EMBARAZADA: ANTECEDENTES FAMILIARES, AUSENCIA DE VACUNACIÓN DURANTE EL EMBARAZO, NO REALIZAR ACTIDAD FISICA, ANTECEDENTE DE INFECCIÓN URINARIA Y CERVICOVAGINITIS.
ESTADO: ALTO RIESGO
REALIZADO POR JULIA CECILIA GÓMEZ NÚÑEZ
REALIZADO POR ALCARAZ ALVAREZ VIOLETA
EliminarLa historia clinica esta bien, la fecha que refiere en la historia de la prueba sin estres la considero confusa.
El hecho de colocar los antecedentes de ingesta de medicamentos con dosis y dias establecidos para su toma me parece un punto relevante ya que de esta manera se puede saber si es un tratamiento que ha sido llevado adecuadamente.
No se que es PULCDD, me podrian decir que es.
Sobre el estado de alto riesgo, no estoy de acuerdo puesto que no encuentro las bases suficientes para catalogarlo de esta manera, ya que en la historia clinica menciona como datos: puebra sin estres producto como reactivo.
Buena historia clinica, completa, concordante con tu diagnostico, solo no entendi el factor de riesgo de no actividad fisica,tip no pongas abreviaturas que no son comunes
Eliminarla prueba de estress es del 03/01/16, PUVLCDD producto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho, gracias por sus comentarios
Eliminarla prueba de estress es del 03/01/16, PUVLCDD producto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho, gracias por sus comentarios
Eliminara la Ef pones percepción de movs. fetales, si es al EF se anota se palpan movs., pero si es referido por la paciente es en el interrogatorio.
EliminarRecuerda en la EF es lo que te consta que encontraste tu.
Como factor de riesgo tambien tendriamos el antecedente del aborto y la cesarea.
Los antecedentes familiares son como factor de riesgo para alguna enfermedad determinada, y si la paciente la presentara entonces si seria un factor de riesgo para el embarazo.
aun asi seria de bajo riesgo.
En la literatura que esta recomendada aqui en el blog estan las gpc del IMSS, ahi viene una tabla de la clasificación del IMSS...
Y tu mayor error es poner a la EF que esta asintomatica (como le hiciste para revisar esto).
EliminarY tu mayor error es poner a la EF que esta asintomatica (como le hiciste para revisar esto).
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarSobre este caso clinico tengo dudas. la paciente no refirió presencia de liquido transvaginal mal oliente o algun dato particular que ayude al diagnostico de una cervicovaginitis o una IVU? ya que a la exploracion genital no refieres si existia olor caracteristico. Me gustaria saber si anteriormente habia presentado cuadro similar.
EliminarEs cierto casi no hay datos para esos diagnósticos. Desgraciadamente, La paciente no pudo ser explorada adecuadamente con tacto vaginal, ya que inflamación y dolor no lo permitio, estaba muy edemetizado, se observaba algo de humedad en su periné, más no trasudado en sí, sobre olor la paciente no lo refirio al interrogatorio, lo que si refirio fue tener dolor al momento de la micción (que puede ser debido a la inflamación), por loq ue seria conveniente cuando la inflamación disminuya, realizar examenes necesarios, para poder DESCARTAR.
EliminarEl principal motivo fue la bartolinitis, y ella llego principalmente por eso.
He visto muchas pacientes a las cuales se les diagnóstico Bartholinitis o que llegaron mencionandome que tenian eso, y no lo era.
EliminarSi tu describes que afecta todo el labio no es Bartholinitis...
Femenina de 21 años de edad, estado civil: soltera, religión: cristiana, escolaridad: secundaria terminada, Ocupación: Guardia de seguridad (vigilante nocturno).
ResponderEliminarMotivo de consulta: "contracciones"
PEPA:
Femenino de 21 años la cual cursa con embarazo de 39.4 SDG la cual refiere iniciar con dolor tipo cólico el dia de hoy (04/01/16) a las 04:00 hrs el cual ha auementado en frecuencia e intensidad por lo que acude al servicio de urgencias.
AHF
Padre con Diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento (desconoce cual) ademas de padecer cardiomegalia.
Madre finada por Cancer de mama.
Hijo (2a gesta) con sindrome Down.
Preguntadas y negadas las demas.
APNP:
Tabaquismo desde hace 6 años a razon de un cigarrillo por dia, niega alcoholismo y toxicomanias, alimentacion buena en calidad y cantidad, vivienda prestada cuenta con todos los servicios, zoonosis negativa, inmunizaciones: toxoide tetanico (1) y vacuna contra influenza (1)
APP
Alergia a penicilina, 2 cesareas previas (FUC 05/01/15), Hemotipo O+, niega enfermedades cronicas, fracturas, transfusiones, tatuajes y perforaciones.
AGO
Menarca: 14 años, Ciclos: regulares 31x5, FUM: 03/04/15, IVSA 16 años, #PS: 4, MPF ninguno.
nunca se ha realizado ningun papanicolao.
G:4, P:0, C:2, A:1, FUA: 04/02/2011, FUC: 05/01/15
hijos vivos: 2, Peso y SDG del ultimo RN: 37.6 sdg, 2,800 gr.
Curso con preeclamsia en el ultimo embarazo (05/01/15).
FPP: 08/01/16, SDG: 39.4, # consultas de control prenatal: 8, #ECOS: 6, FUE: -/12/15, resultado infeccion tratada con medicamento oral, desconoce cual, medicamentos en el embarazo actual: acido folico, fumarato ferroso.
Exploracion fisica (04/01/15 11:00hrs)
TA: 118/70 mmHg FC: 86lpm FR: 19 rpm temp: 36°C SDG: 39.4 FCF: 142 lpm Talla: 163 mts Peso: 84 kg IMC: 31 kg/m2
A la exploracion fisica paciente conciente, orientada en sus tres esferas, con buena coloracion mucotegumentaria, adecuadoestado de hidratacion, cabeza sin endostosis ni exostosis, cara sin alteraciones, cuello sin limitacion al movimiento, torax normolinea, buena amplexion y amplexacion, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen globoso a expensas de utero gravido, feto unico, vivo, FCF 142 lpm, situacion longitudinal, presentacion cefalico, posicion dorso derecho, a la exploracion vaginal cavidad eutermica, cervix posterior, dehiscente, paciente presenta 4 contracciones de 50 segundos cada una. Extremidades eutroficas, eutermicas, pulsos distales presentes, sin edema.
Diagnosticos:
Embarazo de 39.4 sdg. Trabajo de parto fase latente. Periodo intergesta corto. Obesidad grado I de la OMS.
Factores de riesgo:
ocupacion, escolaridad, numero de embarazo, antecedentes familiares (hijo con Sx Down), tabaquismo, 2 cesáreas previas -intergesta corto-, numero de parejas sexuales sin MPF (riesgo para ITS), aborto previo, antecedente de preeclamsia, cervico vaginitis al 2o mes de embarazo, obesidad grado I de la OMS.
Es un embarazo de lato riesgo.
Me pareció interesante tú historia clínica, puesto que a tan corta edad ya tiene bastantes factores que la llevan a un alto riesgo gestacional, me agradó lo completa que la hiciste, el mencionar inmunizaciones, somatometría, etc, preguntas que muchas veces pasamos por alto; me gustaría haber observado índice tabáquico, dosis y desde cuándo inició a tomar los fármacos actuales, el reporte del USG primero y último, y por último reportar si tuviera algún laboratorial por posible diabetes gestacional.
EliminarMe pareció muy completa tu historia clínica, lo único que creo que hubiera sido útil es tener el resultado de algún ultrasonido por el antecedente de un hijo producto de la segunda gesta con síndrome de down y por los otros factores de riesgo que presenta la paciente como el numero de parejas sexuales sin protección como factor de riesgo para cualquier ETS, que nos pudiera apoyar para saber que el bebe no presenta algún problema que ponga en riesgo su salud. También por el mismo factor de riesgo saber si la madre se realizo algún estudio para descartar alguna enfermedad de transmisión sexual que pudiera transmitirse al bebe.
EliminarEs mas conveniente describir los hallazgos de cada embarazo en los AGO, dado que tu describes los del producto con Sx de Down en los antecedentes familiares pero como hijo, uno podria considerar que fue un hermano (si fue un hermano se describe como "hermano con Sx de Down") o que fue un hijo de ella. Las dos cosas serian factor de riesgo para malformaciones congenitas
EliminarGracias Suger y karlita. Karla tienes razon en lo del USG nos podriamos apoyar de él. DR. Torres, si es un gran error no mencionar explicitamente si es hijo o hermano.
EliminarREALIZADO POR: ALCARAZ ALVAREZ VIOLETA
ResponderEliminarHISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: ABBS
NSS: 2306832f1989ORD
FECHA DE INGRESO: 01/01/2016 HORA: 00:00
Origen: CULIACAN, SINALOA
Edad: 26
Ocupación: EMPLEADA EN FABRICA CALZADO
Edo. Civil: CASADA
Religión: catolica
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor y sensación de opresión en área genital
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente menciona que inicia con dolor acentuado en área genital, sobre todo al movimiento, desde las 10:00 hrs del 31 de diciembre del 2015, acudiendo a su Unidad de Medicina Familiar (93), donde se le receto paracetamol 500 mg c/12 hrs disminuyendo ligeramente el dolor. Al no haber mejoría se dirige a servicio de urgencias a las 13:00 hrs, donde se le pasa antibiotecoterapia no especificada, y se pasa a piso.
Actualmente la paciente sigue refiriendo dolor, además de sensación de opresión en área genital en menor intensidad. Niega fiebre.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
EFNERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: (DM2 Y/O HAS): negadas
CARDIOPATÍAS: negadas ENFERMEDADES TIROIDEAS: negadas
NEUMOPATÍAS: negadas HEPATOPATÍAS: negadas
NEFROPATÍAS: negadas ONCOLÓGICAS: negadas
CANCER: negadas OTRAS: negadas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
TABAQUISMO: negado ALCOHOLISMO: negado OTRAS DROGAS: negado
VIVIENDA (hacinamiento, servicios, zoonosis) : cuenta con todos los servicios básicos, zoonosis negativo
ALIMENTACIÓN: buena en cantidad y calidad
ACTIVIDAD FISICA: regular
INMUNIZACIONES: completas
HIGIENE: regular
GRUPO SANGUÍNEO Y RH: O+
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: varicela, no recuerda edad
COMÓRBIDOS CONOCIDOS/MEDICOS: ninguno
ALERGIAS: ninguna TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: negadas
CIRUGÍAS PREVIAS: 1 cirugía debido a hernia inguinal a los 7 años de edad, 2 Cesáreas previas, debido a desproporcion cefalo pelvica y cesarea previa.
FRACTURAS/TRAUMAS: negadas GRUPO SANGUÍNEO Y RH: O+
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:
MENARCA: 10 años CICLOS: regulares 30x7 dias FUM: 27/08/2015 FPP: 30/05/2016. IVSA: 16 años
FECHA DE ÚLTIMA CESAREA: 03/02/2012
PAREJAS SEXUALES: 1 METODO PLANIFICACIÓN FAMILIAR: condón
G: 4 P: 0 C: 2 A: 1 .
Cesáreas por desproporción cefalopelvicas y cesárea previa.
CONTROL PRENATAL: si No DE CONSULTAS: 2
MEDICAMENTOS EN EMBARAZO ACTUAL: ácido fólico, fumarato ferroso
PRUEBA PAPANICOLAEO: hace 3 años, sin datos de malignidad
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Genitourinario: paciente refiere dolor acentuado y opresivo, además de enrojecimiento en área genital, con aumento de tamaño de genitales exteriores.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 110/70 mmHg FC: 73 lpm FR: 18 rpm T: 36.5 °C
• INSPECCIÓN GENERAL: paciente consciente, tranquila, cooperadora, con buen estado general, buena hidratación mucotegumentaria.
• CABEZA Y CUELLO: cuello normolineo, simétrico, sin adenomegalias o masas palpables
• TÓRAX: sin compromiso aparente
• ABDOMEN: blando depresible, ruidos peristálticos presentes, fondo uterino adecuado para la edad gestacional fetal, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal. Sin actividad uterina, FCF 153
• GENITALES: Edematizados, enrojecidos, propios del sexo femenino, con buena implantación del vello púbico. Además aumento de volumen de labio izquierdo y dolor a la palpación, sin presencia de flujo vaginal ni sangrado, se intentó realizar tacto el cual por la inflamación presentada por la paciente no fue posible, ya que resultaba exageradamente doloroso.
• EXTREMIDADES: integras, sin edema aparente, rots normales.
DIAGNÓSTICO:
Bartolinitis + Embarazo de 18 SDG
Descartar cervicovaginitis e infección de vías urinarias
FACTORES DE RIESGO
1. Bartolinitis
2. Antecedentes de 2 cesáreas y 1 aborto
3. Higiene Regular
4. Descartar cervicovaginitis e infección de vías urinarias
PACIENTE DE ALTO RIESGO
Interesante historia clínica, ya que se pueden mencionar varios puntos importantes acerca de ésta patología.
EliminarEn primer lugar nunca se mencionó en un principio que la paciente estaba embarazada, me dí cuenta hasta que mencionaste los medicamentos que toma durante el embarazo actual.
Hay que recordar que ésta enfermedad es dada por agentes que colonizan la región perineal o por gérmenes de transmisión sexual. Los tres agentes más prevalentes de aerobios gram positivo son: Estafilococo, Estreptococo, Enterococo fecalis.
Los gérmenes aerobios gram positivos más frecuentes son Escherichia coli, Proteus, y Klebsiella.
La paciente al contar como factor de riesgo una higiene regular, así como una posible infección de vías urinarias, enfoca más como agente etiológico a la Escherichia coli, hay que recordar que una de las causas de aborto son infecciones, entre ellas una infección de vías urinarias, es por eso que es importante conocer si la paciente cuenta con infección o no, ya que puede llegar a ocurrir una sepsis en casos más avanzados y graves.
Sabemos que esa no es la única causa de ésta enfermedad ya que existen otras muy diversas causas, entre ellas trauma vulvar, hay que preguntar a la paciente si no se golpeo, ya que como no refiere fiebre, podría pensarse en una causa no infecciosa, sin embargo no hay que descartarla.
La característica de aumentar el dolor al caminar es importante ya que en ésta patología así sucede, así como también lo aumenta el estar sentada. Hay que recordar que la localización más frecuente de la Bartolinitis es la glándula izquierda, así como la paciente lo presenta.
Es una paciente joven por lo que queda descartado un carcinoma asociado, ya que ésto hay que pensarse en pacientes mayores de 40 años.
En casos más severos hay que pensar en marzupialización como técnica definitiva.
Fue un buen caso donde es importante conocer las causas de la Bartolinitis para así poder enfocarnos en lo que vamos a preguntar en nuestra historia clínica para un diagnóstico, así como tratamiento más certero.
REALIZADO: ALCARAZ ALVAREZ VIOLETA
EliminarMuchas gracias por tu comentario.
Tienes razon, enrealidad nos enfocamos tanto en lo primario o por lo que llega, que nos sorprendemos después de las variables que nos dan los paciente.
Es una paciente interesante, y como dices no podemos descartar todas las variables que se tengan, además es una paciente con antecedentes de aborto y tiene riesgos de infección, por lo que debemos de vigilarla y valorarla adecuadamente.
Bien, esto es frecuente que la paciente solo nos mencione el problema x el que acude y no que esta embarazada tambien, esta bien la historia porque al continuar se dan cuenta del embarazo.
Eliminarla descripción no es del todo para una bartholinitis porque en esta hay una tumoración con datos de inflamación, no una afectación como la mencionas.
como factor de riesgo puedes agregar que trabaja...
Siempre que leo vello púbico bien implantado, me pregunto se los jalaron o que?, si los cabellos de la cabeza duelen mucho cuando te los jalen, ahora me imagino esos...
EliminarSiempre que leo vello púbico bien implantado, me pregunto se los jalaron o que?, si los cabellos de la cabeza duelen mucho cuando te los jalen, ahora me imagino esos...
EliminarBuena historia, solo que no veo donde menciona que esta embarazada, a cerca de la bartolinitis pudiste haber sido un poco mas especifica en la exploracion de genitales dando datos de lo que veia, era los dos lados o solo era de un lado, creo que dejaste a un lado que estaba embarazada y solo te enfocaste en el diagnostico principal
ResponderEliminarVeo que ese fue un conflicto eso de lo del embarazo, no haberlo puesto al inicio por lo menos en la Principio y evolución, algo como "conocida con embarazo", para encaminar mejor al lector.
EliminarY si me enfoque más en la bartolinitis, pero al llegar a la parte de fecha de ultima mestruación e indagar más en esa parte, empiezas a preguntar un poco más a fondo del embarazo y es ahi donde la paciente te responde más de ese aspecto. Y de la exploración si es cierto, principalmente era del lado izquierdo pero el enrojecimiento era en los dos lados, me falto aclarar ese aspecto, gracias.
Buena historia, solo que no veo donde menciona que esta embarazada, a cerca de la bartolinitis pudiste haber sido un poco mas especifica en la exploracion de genitales dando datos de lo que veia, era los dos lados o solo era de un lado, creo que dejaste a un lado que estaba embarazada y solo te enfocaste en el diagnostico principal
ResponderEliminarFecha: 06-01-2016 Hora: 23:30
ResponderEliminarFemenino de 37 años de edad. Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Estado Civil: Casada. Religión: Católica.
Escolaridad: Preparatoria. Ocupación: Ama de casa.
+ Motivo de consulta: Acude por presentar actividad uterina dolorosa, de inicio a las 17:00 del día de hoy.
+ Evolución del padecimiento actual: La paciente refiere que comienza con contracciones uterinas el día de hoy a las 17:00, las cuales han ido aumentando en intensidad y frecuencia, actualmente presentándose cada 5 minutos aproximadamente. Refiere movimiento fetal adecuado. Niega perdidas transvaginales y síntomas de vasoespasmo.
+ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre con hipertensión arterial en tratamiento.
Padre con Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento.
Abuelo paterno finado por Insuficiencia Renal Crónica secuela de Diabetes Mellitus tipo 2.
+ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Alcoholismo negado. Toxicomanias negadas. Refiere que sua limentacion es mala en calidad y cantidad come muchos carbohidratos y grasas. Vivienda cuenta con todos los servicios. Inmunizaciones: toxoide tetánico y vacuna de la influenza durante el embarazo.
+ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Tabaquismo: positivo durante 5 años hasta el tercer mes de este embarazo, fumaba 2 cigarrillos al día. Alergias: negado. Enfermedades crónicas: negado. Cirugías previas: Apendicectomía en 2011. Fracturas: negado. Transfusiones sanguíneas: negado. Hospitalizaciones previas: negado. Grupo sanguíneo y Rh: O+.
+ ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Menarca: a los 12 años. Ciclos: 6 x 28 días. Inicio de vida sexual activa: 17 años. Numero de parejas sexuales: 4. Método de planificación familiar: preservativo.
Fecha de ultimo Papanicolaou: Enero 2015 Resultado: negativo a malignidad.
Gesta: 3 P:1 C:1 A:0
Fecha de ultimo parto: 20 Feb 2010 Fecha de ultima cesárea: 27 Dic 2014. Hijos vivos: 2 Peso y SDG del ultimo RN: 2,530 g. A las 39 SDG.
Patologías en embarazos previos: negadas.
Fecha de ultima menstruación: 15-04-15 Fecha probable de parto: 22-01-16. SDG: 38 SDG. IMC antes del embarazo: 32.5 kg/m2 .
#Consultas de Control Prenatal: 9. ECOS: 6
Fecha de ultimo Eco: 2-01-16. Resultado: Producto único vivo, peso aproximado de 3,400 g. Liquido amniótico adecuado. Por integración de diámetros embarazo de 38 SDG. Vitalidad fetal normal, FCF 138 lpm. Sin malformaciones fetales aparentes.
Patología en embarazo actual: Infección de vías urinarias en el segundo mes de embarazo, tratada, sin complicaciones.
Medicamentos en embarazo actual: Ácido Fólico, Fumarato ferroso y Multivitamínico desde el primer mes.
+ EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 110/60 mmHg FC: 80 lpm FR: 18 rpm T: 37ºC FCF: 145 lpm
Se encuentra paciente consciente, orientada. En adecuado estado de hidratación. Buena coloración de piel y tegumentos. Cardiorrespiratorio sin compromiso. Abdomen globoso a expensas de útero gestante con producto único vivo, longitudinal, dorso izquierdo, con frecuencia cardiaca de 145 lpm. Al tacto vaginal cérvix blando, posterior con 4 cm de dilatación y 50% de borramiento. Extremidades eutróficas, sin presencia de edema.
+ CONDICIÓN: Estable + PRONOSTICO: Reservado a evolución
+ DIAGNÓSTICO: Embarazo de 38 SDG + Trabajo de parto fase activa + cesárea previa.
+ FACTORES DE RIESGO:
Edad materna >35 años.
Obesidad materna (IMC 32.5 antes del embarazo)
Tabaquismo positivo.
Cesárea previa (27 Dic 2014) + periodo intergesta corto.
+ ESTADO: alto riesgo.
Realizado por: Karla Gabriela Soto Calvario.
es una historia clinica bastante completa, menciona que la paciente tuvo 9 consultas de control, es un numero bastante bueno para la sociedad en la que vivimos, es muy buena porque con todo lo interrogado el médico puede percibir que es un embarazo de alto riesgo y asi estar preparado a la hora del parto.
EliminarLa historia clinica esta muy completa, tiene los antecedentes completos que nos ayudan a en listar los factores de riesgo con los cuales estoy de acuerdo, ya que la obesidad puede traer un producto macrosomico
EliminarMuy bien realiazada tu historia clínica Karla, me hubiera gustado saber el por qué se le realizó cesarea en su embarazo previo, ya que al parecer no fue a consecuencia de la madre ya que no cuenta con antecedentes de patologías en embarazos previos, y estoy de acuerdo con Lourdes fue muy completa al contar con los antecedentes completos eso nos ayuda a ver todos los pros y contras. Saludos.
EliminarHISTORIA CLINICA CONTROL PRENATAL
ResponderEliminarNombre: RPR
Edad: 25años
Sexo: femenino
Lugar de origen: Guadalajara
Religión: católica
Ocupación: ama de casa
Motivo de consulta
La paciente acude a su primera consulta de control prenatal después de haberse realizado una prueba de embarazo una semana antes
Principio y evolución del padecimiento actual
Paciente refiere presentar amenorrea de 3 semanas, posteriormente inicia con náuseas y vómitos, por lo que decide realizarse una prueba de embarazo. La cual da positiva y una semana después acude a su primera consulta obstétrica.
Antecedentes heredo familiares
• Madre hipertensa dx hace 15 años
• Abuela paterna: DM2
• Abuela materna: Artritis reumatoide e hipertensión arterial
Antecedentes personales no patológicos
Casa de concreto, habitan 4 personas, cuenta con servicios básicos de agua, electricidad y alcantarillado, no cuenta con historia de intervenciones quirúrgicas previas, esquema de vacunación completo, alimentación balanceada.
Grupo y Rh: O+
Antecedentes personales patológicos
• Padeció varicela a los 10 años sin complicaciones aparentes
• Hipertensión arterial con 3 años de diagnóstico: Tx con captopril a dosis de 100 mg por día
• Niega tabaquismo, alcoholismo o drogas
• Niega DM
Antecedentes gineco obstétricos
• Menarca 12 años, ciclos de 30 x 5 eumenorreica
• Papanicolaou: 10/05/15 sin alteraciones
• FUR: 04/06/2015
• FPP: 10/03/16
• G1, P0
• NO cuenta con USG
Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Respiratorio: Niega epistaxis, disnea y tos
• Cardiovascular: Hipertensión arterial
• Gastrointestinal: Nausea, vómitos, niega pirosis, dolor abdominal, diarrea u otra alteración.
• Urinario: Niega Polaquiuria, disuria o incontinencia.
• Genital: niega alteraciones o salida de secreciones anormales.
• Nervioso: sin alteraciones
Exploración física
• Peso: 57 kg
• Talla: 1.63m
• TA: 135/90 mmHg
• FC: 82 lpm
• FR: 22 rpm
• Temperatura: 36.4°C
• IMC pregestacional: 21.5 kg/m2
Cérvix:
• Signo de Goodell
• Signo de Chadwick
USG:
• LCR: 2.3cm
• Peso: 2 gramos
En la primera consulta se le realizaron los siguientes procedimientos
• Historia clínica completa
• Se suspende el uso de captopril y se comienza con hidralazina
• 9 semanas de gestación
• BH: hemoglobina de 11gr/dl y hematocrito de 33
• EGO: albumina 1.2 g/dl
• Grupo y Rh: O+
• Qs: creatinina: 0.5, urea: 11 mg/dl y ácido úrico de 2.5 mg/dl
• Glucemia 90 mg/dl
• VDRL: negativo
• VIH: negativo
Segunda consulta
• 11 semanas de gestación
• TA: 125/80 mmHg, controlada con hidralazina
• Ecosonograma: medio la translucencia nucal.
• LCR: 4.1cm
• Peso: 7 gramos
• Se solicita EGO de control no muestra alteraciones
continua abajo =)
Tercera consulta
Eliminar• 13 semanas de gestación
• TA: 140/100 mmHg , se cambia tratamiento a alfa metil dopa
• Demás signos vitales normales
• EGO de control sin alteraciones
• Ecosonograma:
• LCR: 7.4 cm
• Peso: 23 gramos
• Exploración física:
• Peso: 58.5 kg
• Aumento de peso en el primer trimestre: 1.5 kg
Cuarta consulta
• 20 semanas de gestación
• TA: 135/90 mmHg
• FC: 86 lpm FR: 24 rpm T°36.6
• EGO: nivel de albumina normal (1.5 gr/dl)
• BH: hemoglobina 10.5 gr/dl y hematocrito 32%
• Qs: creatinina: 0.6, urea: 10 mg/dl y acido úrico de 3.5 mg/dl
• Exploración física: Regla de Mac Donald: altura del fondo uterino (18 cm) x (8) / (7)= 20. 5 semanas de gestación
• Se auscultan los ruidos fetales: FCF 130 lpm
• USG: LCC: 26cm, peso: 310 gramos
Quinta consulta
• 24 semanas de gestación
• TA: 125/85 mmHg
• Demás signos sin alteraciones
• ECO de control sin alteraciones
• Prueba de 75 grs de glucosa para la detección de diabetes: 115 mg/dl
• USG: LCC: 30 cm, Peso: 600 gramos
• FCF: 140 lpm
Sexta consulta
• 28 semanas de gestación
• TA: 128/85 mmHg
• FC: 86 lpm FR: 24 rpm T°36.6
• Exploración física: peso: 65.1 ganancia de peso en el segundo trimestre 6.6 kg
• Se realizan maniobras de Leopold
• EGO: sin alteraciones
• BH: hemoglobina 11 gr/dl y hematocrito 33%
• Qs: creatinina: 0.5, urea: 11 mg/dl y acido úrico de 2.5 mg/dl
• USG: LCC: 38cm Peso: 1005 gramos
• FCF: 135 lpm
Séptima consulta
• 30 semanas de gestación
• TA: 128/80 mmHg continua con alfa metildopa
• FC: 82 lpm FR: 22 rpm T°36.4
• Se realizan maniobras de Leopold para saber la posición del feto
• EGO: no presenta proteinuria
• USG: LCC: 40cm Peso: 1320 gramos
• FCF: 145 lpm
• En la siguiente se repetirá exámenes de laboratorio: BH, QS, VDRL, ELISA para VIH, se realizara cultivo de la región anal y tercio inferior de vagina para estreptococo beta hemolítico
Factores de riesgo
-hipertensión arterial
-antecedentes familiares de diabetes mellitus
Riesgo alto por la hipertensión ya que se debe tener un control estricto
Me pareció muy completa tu historia clínica ya que va llevando la historia de la paciente desde el inicio de su embarazo, con los estudios necesarios que se realizaron y reportaron de forma adecuada, también me parece interesante que la paciente es muy joven y tiene ya tres años con hipertensión arterial por lo que como mencionas se debe tener un control estricto de su presión arterial y de su estado en general durante todo el embarazo.
Eliminares una historia clinica muy completa, se nota que tanto la madre como el medico llevaron un estricto control por un fin en comun, el bienestar maternofetal, el médico realizo las pruebas necesarias de acuerdo a sus factores de riesgo.
EliminarUna historia clínica completa, con descripción detallada de sus antecedentes, me gusto la descripción de las maniobras, estudios y estudios d e laboratorio que se le realizaron, sin duda una vez mas la herramienta de la historia clínica nos demuestra que la indagación de todos los detalles y su descripción nos acercaran mas a un diagnostico certero y una tratamiento adecuado.Los factores d riesgo muy bien subrayados, incitan a la búsqueda de la patología.
Eliminares bueno q describiste cada consulta, peeeeeero.
Eliminarno tienen fechas como vamos a saber cuando se realizaron.
describen que se realizan maniobras de Leopold pero no que se encontro con ellas,
mencionas en el eco LCC que es?
Nombre: ***********
ResponderEliminarEdad: 30 AÑOS
Sexo: femenino
Lugar de origen: Guadalajara
Religión: católica
Ocupación: maestra
Motivo de consulta
La paciente acude a su primera consulta de control prenatal después de haberse realizado una prueba de embarazo 2 semanas antes
Principio y evolución del padecimiento actual
Paciente refiere presentar amenorrea de 5 semanas, posteriormente inicia con bastante sueño, frecuencia urinaria, náuseas y vómitos, por lo que decide realizarse una prueba de embarazo. La cual da positiva y una semana después acude a su primera consulta obstétrica.
Antecedentes heredo familiares
• Tia paterna con HTA diagnosticada hace 3 años
• Abuela materna: Artritis reumatoide e hipertensión arterial
Antecedentes personales no patológicos
Casa de concreto, habitan 4 personas, cuenta con servicios básicos de agua, electricidad y alcantarillado, no cuenta con historia de intervenciones quirúrgicas previas, esquema de vacunación completo, alimentación balanceada.
Grupo y Rh: A+
Antecedentes personales patológicos
• Padeció varicela a los 10 años sin complicaciones aparentes
• Niega tabaquismo, alcoholismo o drogas
• Niega DM
Antecedentes gineco obstétricos
Menarca 11 años, ciclos de 28 x 3 eumenorreica
Papanicolaou: sin alteraciones
FUR: 24-noviembre-15
FPP: 17-julio-16
G1, P0
NO cuenta con USG
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio: Niega epistaxis, disnea y tos
Cardiovascular: Hipertensión arterial
Gastrointestinal: Nausea, vómitos, niega pirosis, dolor abdominal, diarrea u otra alteración.
Urinario: Niega disuria o incontinencia. Frecuencia urinaria.
Genital: niega alteraciones o salida de secreciones anormales.
Nervioso: exceso de sueño.
Exploración física
Peso: 57 kg
Talla: 1.58 cm
TA: 110/68 mmHg
FC: 80 lpm
FR: 20 rpm
Temperatura: 36°C
Cérvix:
• Signo de Goodell
• Signo de Chadwick
USG:
• LCR: 2.3cm
• Peso: 2 gramos
En la primera consulta se le realizaron los siguientes procedimientos
Historia clínica completa
7 semanas de gestación
BH: hemoglobina de 11gr/dl y hematocrito de 33
EGO: albumina 1.2 g/dl
Grupo y Rh: A+
Qs: creatinina: 0.5, urea: 11 mg/dl y ácido úrico de 2.5 mg/dl
Glucemia 90 mg/dl
VDRL: negativo
VIH: negativo
Segunda consulta
11 semanas de gestación
TA: 120/80 mmHg, controlada con hidralazina
Ecosonograma: medio la translucencia nucal.
LCR: 4.1cm
Peso: 7 gramos
Se solicita EGO de control no muestra alteraciones
Tercera consulta
ResponderEliminar13 semanas de gestación
TA: 125/88 mmHg , se cambia tratamiento a alfa metil dopa
Demás signos vitales normales
EGO de control sin alteraciones
Ecosonograma:
LCR: 7.4 cm
Peso: 23 gramos
Exploración física:
Peso: 58.5 kg
Aumento de peso en el primer trimestre: 1.5 kg
Cuarta consulta
20 semanas de gestación
TA: 126/82 mmHg
FC: 86 lpm FR: 24 rpm T°36.6
EGO: nivel de albumina normal (1.5 gr/dl)
BH: hemoglobina 10.5 gr/dl y hematocrito 32%
Qs: creatinina: 0.6, urea: 10 mg/dl y acido úrico de 3.5 mg/dl
Exploración física: Regla de Mac Donald: altura del fondo uterino (18 cm) x (8) / (7)= 22. 5 semanas de gestación
Se auscultan los ruidos fetales: FCF 130 lpm
USG: LCC: 26cm, peso: 310 gramos
Quinta consulta
24 semanas de gestación
TA: 125/85 mmHg
Demás signos sin alteraciones
ECO de control sin alteraciones
Prueba de 75 grs de glucosa para la detección de diabetes: 115 mg/dl
USG: LCC: 30 cm, Peso: 600 gramos
FCF: 140 lpm
Sexta consulta
35 semanas de gestación
TA: 120/ 68 mmHg
FC: 86 lpm FR: 24 rpm T°36.6
Exploración física: peso: 65.1 ganancia de peso en el segundo trimestre 6.6 kg
Se realizan maniobras de Leopold
EGO: sin alteraciones
BH: hemoglobina 11 gr/dl y hematocrito 33%
Qs: creatinina: 0.5, urea: 11 mg/dl y acido úrico de 2.5 mg/dl
USG: LCC: 46cm Peso: 2700 gramos
FCF: 135 lpm
Séptima consulta
38 semanas de gestación
TA: 128/80 mmHg continua con alfa metildopa
FC: 82 lpm FR: 22 rpm T°36.4
Se realizan maniobras de Leopold para saber la posición del feto
EGO: no presenta proteinuria
USG: LCC: 48cm Peso: 3250 gramos
FCF: 145 lpm
Muy completa tú historia, sólo te faltaron los factores de riesgo, aun que en realidad no cuenta con ninguno, el control me parece adecuado.
EliminarUna a buena descripción , podemos apreciar la historia clínica sin factores de riesgo , normal, sin patología pero adecuadamente realizada, donde aprendemos como se realiza la exploración y el interrogatorio en una gestante sana, con signos vitales dentro de parametros normales, con resultados de laboratorio adecuados, estudios de imagen realizados, repase muy bien dentro de esta historia los factores normales y el interrogatorio que se debe realizar en el manejo de la mujer embarazada sana.
EliminarEsta muy completa, el control que ha llevado la paciente hasta el momento, los estudios realizados han sido en el momento oportuno y de acuerdo al estado del embarazo, no presenta factores de riesgo y el embarazo esta en curso normoevolutivo
ResponderEliminarEsta muy completa, el control que ha llevado la paciente hasta el momento, los estudios realizados han sido en el momento oportuno y de acuerdo al estado del embarazo, no presenta factores de riesgo y el embarazo esta en curso normoevolutivo
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ResponderEliminarFecha: 05/01/2016 Hora: 11:34
ResponderEliminarSEXO: Femenino OCUPACIÓN: Estudiante EDAD: 19 años ORIGEN: Tonalá RELIGIÓN:Católica
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre con hipertensión arterial. Niega antecedentes heredo-familiares de diabetes, cardiopatía, neumopatía, nefropatía, hepatopatía, neoplasias, tiroides, u otras enfermedades crónico degenerativas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Etilismo social de 6 cervezas por mes. Niega tabaquismo, consumo de drogas, alergias, transfusiones sanguíneas, hospitalizaciones previas, cirugías previas, o algún otro antecedente patológico de importancia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega antecedentes de diabetes, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía, neumopatía, nefropatías, hepatopatía, neoplasia, enfermedades tiroideas, o alguna otra enfermedad crónico degenerativa.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: G: 2 Menarca a los 11 años de edad años. Ciclos menstruales regulares de 28 X 6 días. Inicio de vida sexual a los 18 años. Parejas sexuales: 3. Método de planificación familiar: Ninguno. FUM: desconoce
PADECIMIENTO ACTUAL: Refiere que el día 30 de Diciembre de 2015 presenta salida de secreción vaginal transparente y acude a urgencias tococirugía por dolor tipo cólico intensas esa noche y madrugada, y cefalea generalizada de elevada intensidad, pero al no tener dilatación cervical es enviada de regreso a su domicilio. El 01/01/2016 inicio a sentir insuficiencia respiratoria con un período de evolución de 24 horas. El día 03 volvió a venir a urgencias por motivo de contracciones uterinas de moderada intensidad, en la madrugada de ese día, pero se regresa a su casa por no presentar más actividad uterina. El día 05/01/2016 por la noche volvió a tener contracciones uterinas pero de mayor intensidad y frecuencia, sangrado transvaginal, además de dejar de sentir movimientos fetales, por lo que llega a urgencias por la noche donde le realizan USG encontrando hipomotilidad fetal, además de índice Phelan de 15.
Sentidos: Niega diplopia, fosfenos, acufenos, otalgia, rinorrea, rinorragia, o algún otro déficit sensitivo.
Cardíaco: Niega arritmias, taquicardia, cianosis, palidez, o algún otra enfermedad cardiaca.
Gástrico: Niega diarrea, pujo, dolor abdominal, tenesmo, rectorragia, moco en heces, parásitos en heces, pirosis, reflujo, o alguna otra patología gastrointestinal.
Urinario: Niega disuria, hematuria, pujo vesical, tenesmo vesical, orina fétida, orina turbia, o alguna otra patología genitourinaria.
Nervioso: Cefaleas de 1 día de evolución frontal de intensidad leve de evolución. Niega desmayos, convulsiones, o alguna otra patología del sistema nervioso.
Músculo esquelético: Lumbalgia de 1 día de evolución con predominio derecho de evolución. Niega artralgia, gonartrosis, o otra enfermedad musculo esquelética.
EXPLORACION FISICA:
TA: 122/80 MMHG FC: 65LPM FR: 18RPM TEMP: 36°C
Consciente, orientada, cooperadora. Buen estado de hidratación y buena coloración de tegumentos. Cuello normolineo, simétrico, sin adenomagalias o masas palpables. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin la presencia de soplos o ruidos agregados. Buena amplexión y amplexación. Campos pulmonares bien aereados sin estertores o sibilancias. Abdomen grávido con un fondo uterino adecuado para la edad gestacional fetal con una frecuencia cardiaca fetal de 143 latidos por minuto, movimientos fetales presentes, con actividad uterina de 2 contracciones mayores de 50 segundos en 10 minutos. Genitales propios de sexo femenino con buena distribución e implatación de vello púbico. No se encontró inflamación o lesiones en labios vaginales. Al tactovaginal se palpa cérvix cerrado sin datos de flujo o sangrado transvaginal. Extremidades simétricas, eutróficas con buen llenado capilar sin malformaciones o edema.
IDX: Embarazo de 41 SDG
Plan: Vigilancia obstétrica, registro de actividad uterina y foco fetal, inductoconducción.
Factores de riesgo: Edad, alcoholismo positivo, múltiples parejas sexuales sin uso de método de planificación familiar.
Esta completa la historia clinica, solo tengo una duda el otro embarazo fue parto o cesarea? Y pues en cuanto a factores de riesgo pues a mi parecer Esta bien y el control es el adecuado
EliminarSólo faltó poner si el embarazo anterior fué parto o cesárea y en caso de ser cesárea indagar la razón. También faltó dar más datos del bebé, como la posición, el lado del dorso, etc... preguntar si desarrolló alguna enfermedad durante el embarazo. Tus factores de riesgo son importantes, sobre todo el alcoholismo que no lo ha suspendido siendo un factor de gravedad por lo que yo la consideraría de alto riesgo.
Eliminarse me pasó ponerlo, pero fue parto normal, y así es por el alcoholismo sería alto riesgo y por no usar protección que es más para infecciones de transmisión sexual.
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ResponderEliminar---------- Eduardo Velez ----------------
ResponderEliminarHistoria Clínica - Control Prenatal
Fecha: 06/01/2016
Paciente: CCA
Edad: 22 años
Origen: Guadalajara, Jal.
MOTIVO DE CONSULTA
Embarazo de termino sin inicio de TDP
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre con Diabetes Mellitus tipo II. Niega otros AHF.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Grupo y Rh: A +
Estado civil; casada
Religión: Católica
Escolaridad; Bachillerato
Alimentación; Mala en cantidad, Regular en calidad
Ocupación; Empleada de mostrador en tienda departamental
Actividad Física; Practica Futbol (previo al embarazo)
Aplicación de Toxoide tetánico; si
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
- Presento reacción alérgica hace 4 meses, desconoce el agente causal.
- Tabaquismo positivo desde hace 4 años a razón de 2 cigarrillos por día, abandonado al inicio del embarazo
- Niega alcoholismo u otras toxicomanias.
- Cervicovaginitis durante el segundo trimestre del embarazo tratado con ovulos.
- IVU al final del embarazo, tratada con amoxicilina + butilhiosina.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 1 P:0 C:0 A:0
Menarca: 10 años
Inicio de Vida Sexual Activa: 18 años
Fecha de ultima Menstruación: 23/03/2015
No de Parejas Sexuales: 3 (heterosexuales)
Método de Planificación familiar: Ninguno
Control Prenatal: 9 consultas
Consumo de Ácido fólico + Hierro desde las 6 SDG
Embarazo No planeado, Si deseado y Aceptado
Ganancia de peso: > 10 kg (Previo: 56 - Actual: 89)
IMC : 32 Kg/mt2
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que acude a consulta a UMF hace 1 semana, donde le indican que su embarazo es de termino (40 SDG), y le recomienda acudir a urgencias en caso de no presentar Trabajo de Parto en 1 Semana. 4 días previos al ingreso acude a urgencias por presentar cefalea intensa, con tomas de TA dentro de parámetros normales y diagnostican Infección de vías Urinarias tratada con amoxicilina + butilhiosina. El día de ingreso acude a urgencias por no presentar actividad uterina.
EXPLORACIÓN FISICA
SIGNOS VITALES: FC: 70 FR: 18 TA: 110/60 Temp: 35*C Talla: 1.67 Peso: 89
Paciente femenino de edad aparente acorde a la cronológica, con adecuado estado de hidratación y adecuada coloración. Craneo y Cuello sin alteraciones. Torax sin alteraciones con ventilaciones efectivas y precordio audible ritmico de adecuada intensidad. ABDOMEN globoso a expensas de útero grávido, con producto vivo Longitudinal, cefalico, dorso izquierdo, con FCF de 140, presencia de contracciones irregulares de 3 cada 10 minutos de 20-30 seg de duración. Exploración genital con genitales externos de características femeninas, sin datos de sangrado ni secreción. Al tacto vaginal cavidad vaginal con cervix anterior, blando, permeable a 1 dedo, guante con presencia de secreción transparente en poca cantidad y ligero manchado hemorrágico. Extremidades inferiores con dolor pélvico a la bipedestación y presencia de ligero edema con godet positivo (+). Miembros superiores con malestar y cansancio, con fuerza integra 5/5.
AUXILIARES DIAGNOSTICOS PREVIOS:
Paciente presenta USG realizado 4 días previos, el cual reporta; feto único vivo, Longitudinal cefálico dorso izquierdo, con placenta posterior grado III, FCF de 131.
IMPRESION DIAGNOSTICA
Embarazo de 41.2 SDG por FUM
PLAN DE MANEJO
Vigilar trabajo de parto y Vitalidad Fetal
inducto-conducción
_____________________________________________
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL EMBARAZO
Cervicovaginitis e IVU
Padre con DM2
Múltiples parejas Sexuales
Mala Alimentación
Toma de Ac Folico + Hierro hasta las 8 SDG
Retraso en el Inicio del Trabajo de parto espontaneo
Tabaquismo Inicial
Mexicana (FR DMG)
--- EMBARAZO DE ALTO RIESGO ---
Me parece muy detallada tu historia clínica, estoy de acuerdo contigo en considerarlo como un embarazo de alto riesgo por todos los factores implicados, lo único que considero importante anexarle es un interrogatorio por aparatos y sistemas, fuera de eso también me pareció excelente que anexaras el resultado de USG.
Eliminares una muy buena historia clinica, falto anexar ciclos menstruales regualres o no, y el ritmo de estos, además de preferencia poner dosis de las medicaciones propias de la paciente
Eliminares una muy buena historia clinica, falto anexar ciclos menstruales regualres o no, y el ritmo de estos, además de preferencia poner dosis de las medicaciones propias de la paciente
Eliminar
ResponderEliminarHISTORIA CLINICA (JAIME ARTURO ZARAGOZA G.)
06/01/2016
Edad: 15 años
Origen: Puebla /Puebla
Ocupación: Estudiante de 1 semestre de preparatoria
Edo. Civil: Soltera
MOTIVO DE CONSULTA:
Sangrado transvaginal acompañado de dolor tipo colico desde hace 1 dia.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
La paciente que ingresa al servicio ya que desde el dia de ayer comienza con sangrado transvaginal escaso aumentándose al pasar las horas , y agregándose dolor tipo colico en hipogastrio, tiene el antecedente de amenorrea de aproximadamente 11 semanas, pero no se ha realizado pureba de embarazo por que es muy irregular.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
EFNERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS: Madre con Hipertensión arterial desde hace 5 años tratada con captopril 1 cada 12 horas.
CARDIOPATÍAS: negadas ENFERMEDADES TIROIDEAS: negadas
NEUMOPATÍAS: negadas HEPATOPATÍAS: negadas
NEFROPATÍAS: negadas ONCOLÓGICAS: negadas
CANCER: negadas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
TABAQUISMO: 4 cigarrillos al dia ALCOHOLISMO: negado OTRAS DROGAS: negado . VIVIENDA: cuenta con todos los servicios básicos, zoonosis negativo
ALIMENTACIÓN: buena en cantidad y calidad INMUNIZACIONES: completas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Negadas
COMÓRBIDOS CONOCIDOS/MEDICOS: ninguno
ALERGIAS: ninguna TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: negadas
CIRUGÍAS PREVIAS: apendicectomia a las 12 años
HOSPITALIZACIONES: Por cirugía ya comentada
FRACTURAS/TRAUMAS: negadas GRUPO SANGUÍNEO Y RH: 0-
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:
MENARCA:11 años CICLOS: irregulares 2 -3 meses x 4 dias FUM: 10/09/2015 IVSA:14, PAREJAS SEXUALES:1 METODO PLANIFICACIÓN FAMILIAR: no desea FECHA DE ÚLTIMO PAPANICOLAO: negada G: 1 ? P: 0 C: 0 A: 0
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Genitourinario: refiere disuria, niega alguna otra alteración .
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 100/68 mmHg FC: 68 lpm FR: 20 rpm T: 36.5 °C
• INSPECCIÓN GENERAL: paciente consiente, orientada, cooperadora, con buen estado de hidratación mucotegumentaria, cabeza y cuello sin alteraciones aparentes, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen: blando depresible, ruidos peristálticos presentes, fondo uterino arriba de la sifisis del pubis, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales: integros, con buena implantación del vello púbico, labios sin eritema, al tacto vaginal con sangrado transvaginal, extremidades: integras, sin edema aparente.
PLAN:
I. DIAGNÓSTICA:
- Embarazo de 12 SDG + Amenaza de aborto
FACTORES DE RIESGO
-- Menor de Edad
-- Tabaquismo
-- Rh negativo
-- Infección de vías urinarias
PACIENTE DE ALTO RIESGO
Un caso clínico muy interesante Jaime.
EliminarMe gustaría saber si la paciente está realmente embarazada porque mencionas que es MUY irregular entonces el sangrado bien podría ser su menstruación aunque existe el hallazgo que describes del útero por encima de la sinfisis del pubis. También me gustaría saber qué tanto por encima se palpaba porque podría tratarse de un embarazo molar. Además durante las primeras 12 SDG el crecimiento uterino se debe a la acción de estrógenos y progesterona, entonces podríamos encontrar un útero de las mismas características en un embarazo ectópico. Por lo tanto considero que sería conveniente pedir un USG pélvico para establecer el diagnóstico.
Por otro lado, suponiendo que si estuviera embarazada, me gustaría saber los hallazgos de la exploración pélvica, sobre todo si hubo modificaciones cervicales o no para decir que se trata de una amenaza de aborto.
En cuanto a los factores de riesgo agregaría el estado civil, por la poca estabilidad emocional y económica en muchos casos. Y pondría en duda lo del grupo sanguíneo porque no sabemos el grupo sanguíneo del padre.
1 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ResponderEliminarFecha 07 de Enero de 2016 Hora 0400 Nombre PMMC 21 años Femenino Mexicana Casada Ocupación Hogar Católica Preparatoria completa Ingreso 07-Enero-2016 Fuente Directa
MC Contracciones uterinas
PEPA Paciente femenino de 21 años de edad que refiere iniciar su padecimiento hace 5 horas mientras se encontraba en el hogar, con contracciones uterinas regulares dolorosas en frecuencia de 1 en 5 min, motivo por el cual acude a ésta institución para valoración ginecoobstétrica
AHF Abuela paterna finada con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica
Abuela materna finada con diabetes mellitus tipo 2 y Cáncer de mama
Padres vivos se presumen sanos
Hermanos aparentemente sanos
Hija aparentemente sana
Niega cardiopatías, neumopatías, nefropatías, hepatopatías, patologías tiroideas, dislipidemias, epilepsia, enfermedades congénitas y enfermedades oncológicas
ANP Alcoholismo Negado Tabaquismo Negado Toxicomanías Negadas
Vivienda Tipo urbana Vive con esposo e hija Cuenta con todos los servicios
Zoonosis 1 perro
Actividad física Ninguna
Alimentación Refiere una alimentación buena en calidad y mucha cantidad Carne 6/7 días, Leguminosas 7/7, verduras y frutas 7/7, 5 tortillas diarias
Hidratación Agua natural 1½ litros diarios
Viajes Negados
Inmunizaciones Completas sin mostrar cartilla
APP Enfermedades crónico-degenerativas Negadas
Pediatricos Asma de los 14 a 18 años de edad con tratamiento a base de ambroxol, salbutamol y fluticazona
Quirúrgicos Apendicectomía hace 14 años
Traumatismos Negados
Alergias Polvo, camarones
Transfusiones Negadas Tipo de sangre 0 Rh positivo
Hospitalizaciones Múltiples ocasiones por reacciones alérgicas, antecedente quirúrgico y crisis hipertensiva durante embarazo actual
AGO Menarca 12 Ciclos 28x4 FUM 07/04/15
IVSA 18 PS 1 MPF Inyectables y pastillas
FUPAP Junio 2014 RESULTADO Negativo
G 2 P 1 C 0 A 0
HIJOS VIVOS 1 PESO Y SDG DE ÚLTIMO RN 2850 gr Desconoce SDG
PATOLOGÍAS EN EMBARAZOS PREVIOS Negadas
FPP 14/01/16 SDG 39 CONTROL PRENATAL 8 citas
ECOS 3 FUECO 30/11/15 RESULTADO Embarazo normoevolutivo
PATOLOGÍA EN EMBARAZO ACTUAL Hipertensión arterial, requiriendo hospitalización en una ocasión IVU durante la primera mitad del embarazo con resolución completa tras antibioticoterapia
MEDICAMENTOS DURANTE EMBARAZO Ácido fólico, fumarato ferroso, antibiótico no especificado para tratamiento de IVU
SV 24 rpm 90 lpm 130/80 mmHg 36.5 °C 165 cm 82 kg (IMC 30.1)
*Ganancia de peso durante embarazo 15 kg
EF Paciente femenino encamado, consciente y orientada en sus 3 esferas, cooperadora, aparente estado hídrico adecuado Edad aparente de acuerdo a la cronológica
Abdomen Abdomen globoso a expensas de útero grávido con feto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho con FCF de 137 x min Fondo uterino a 36 cm Sin cicatrices visibles No doloroso a la palpación, sin visceromegalias Giordano negativo
Genitales genitales exteriores de acuerdo al sexo, sin eritema, edema ni secreciones Sin tumoraciones palpables Al tacto vaginal cérvix central, blando, con 6 cm de dilatación y 80% de borramiento
DX Embarazo de 39 SDG x FUM + TPFA
PLAN Vigilancia obstétrica FCF c/30 min
FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO
- Hipertensión durante el embarazo
-Obesidad
*Paciente de bajo riesgo
Me parece adecuada tu historia clínica, es concisa y detlla los datos mas relevantes, sin embargo me hubiera gustado saber si la paciente cuenta con el esquema de inmunizaciones completo (sobre todo vacunas recomendadas durante embarazo como toxoide tetánico e influenza), también si el embarazo fue deseado o planeado, en cuanto a la exploración se que el objetivo de la historia es realizársela a una mujer embarazada y que ese es el punto a enfocarse, pero considero necesario incluir información y realizar la exploración del resto de aparatos y sistemas, finalmente yo reconsideraría el clasificarlo como de alto riesgo, tanto por la hipertensión como por la obesidad.
EliminarGracias por tu comentario Nayeli.
Eliminar-Si mencioné que las inmunizaciones están completas, es lo que refirió la paciente aunque no tenemos evidencia de ello, por eso mencioné también que no muestra cartilla.
- No pregunté si el embarazo fue planeado y deseado, buena observación.
- En cuanto a los detalles de la exploración física estoy de acuerdo contigo sin embargo la página solo me permitía publicar alrededor de 5000 caracteres, entonces reduje la historia a la mitad sin puntos, etc. Entonces dejé lo que consideré más relevantes, como bien señalas, para la materia, nunca se me ocurrió ponerla en dos partes (comentarios).
- Por último, el evento hipertensivo ocurrió en una sola ocasión, se hospitalizó a la paciente, se mantuvo en observación y no requirió manejo farmacológico (me disculpo por no mencionar esos detalles), además se mantuvo normotensa el resto del embarazo, los signos vitales del ingreso lo demuestran. Es la razón por la cual la considero de bajo riesgo.
Saludos.
Fecha: 06-01-2016 Hora: 22:30
ResponderEliminarNombre: GSYM
NSS: **** ** **** ******
Femenino de 15 años de edad. Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Estado Civil: Unión libre. Religión: Católica.
Escolaridad: Cursando secundaria. Ocupación: Estudiante.
--Motivo de consulta--:
Acude por presentar actividad uterina dolorosa, desde las 16:00 hrs del día de hoy.
--Evolución del padecimiento actual--:
La paciente refiere que comienza con contracciones uterinas el día de hoy a las 16:00, las cuales han ido aumentando en intensidad y frecuencia, actualmente presentándose cada 4.5 minutos aproximadamente. Menciona contar con movimientos fetales activos. Niega salida de líquido transvaginal.
--ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES--
Niega antecedentes crónico degenerativos.
--ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.--
Alcoholismo negado.
Toxicomanías (drogas): negadas
Refiere que su alimentacion es mala en calidad y cantidad, ya que no lleva una dieta balanceada no incluyendo pollo, verduras y frutas.
Vivienda de sus padres, cuenta con todos los servicios. Inmunizaciones: toxoide tetánico y vacuna de la influenza durante el embarazo. Cuenta con todas las vacunas.
--ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.--
Tabaquismo positivo durante su primer trimestre, fumando 2 cigarrillos al día.
Alergias: negadas.
Enfermedades crónicas: negadas,
Cirugías previas: Apendicectomía en el 2012.
Fracturas: Radio en 2010, se trato con ferula.
Transfusiones sanguíneas: negadas.
Hospitalizaciones previas: Por apendicectomía en 2012.
Grupo sanguíneo y Rh: O+.
--ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.--
Menarca: a los 9 años. Ciclos: 28 x 5 días. Inicio de vida sexual activa: 14 años. Numero de parejas sexuales: 1. Método de planificación familiar: preservativo.
Fecha de ultimo Papanicolaou: Nunca realizado Resultado: -----
Gesta: 1 P:0 C:0 A:0
Patologías en embarazos previos: negadas.
Fecha de ultima menstruación: 01-05-15 Fecha probable de parto: 05-02-16. SDG: 36 SDG.
#Consultas de Control Prenatal: 1. ECOS: 2
Fecha de ultimo Eco: 30-12-15. Resultado: Producto único vivo, peso aproximado de 2,400 g. Liquido amniótico adecuado. Vitalidad fetal normal, FCF 127 lpm. Sin malformaciones fetales aparentes.
Patología en embarazo actual: Infección de vías urinarias activa, sin tratamiento actualmente.
Medicamentos en embarazo actual: Ácido Fólico hasta el último trimestre, Fumarato ferroso y Multivitamínico.
--EXPLORACIÓN FÍSICA--
TA: 120/60 mmHg FC: 77 lpm FR: 20 rpm T: 36.6ºC FCF: 134 lpm
Se encuentra paciente consciente, orientada. En adecuado estado de hidratación. Buena coloración de piel y tegumentos. Normocéfalo sin alteraciones. Cardiorrespiratorio sin compromiso. Abdomen globoso a expensas de útero gravido de 36SDG con producto único vivo, con presencia de movimientos fetales, y con contracción uterina moderada, longitudinal, dorso en anterior, con frecuencia cardiaca de 134 lpm. Al tacto vaginal cérvix blando, anterior con 6 cm de dilatación y 70% de borramiento. Se encuentra lambda posterior, por lo que se concluye posición occipito posterior, se trata de rotar, pero se falla en el intento. Extremidades eutróficas, sin presencia de edema.
-CONDICIÓN: Complicable, que pone en peligro su vida.
-PRONOSTICO: Reservado a evolución
-DIAGNÓSTICO: Embarazo de 36 SDG + Trabajo de parto fase activa + Posición occipito posterior + Amenaza de parto pretermino.
-FACTORES DE RIESGO:
Edad materna (15 años).
Pobre control prenatal.
Variedad de posición Occipito Posterior
Misceláneos: Tabaquismo
Antecedentes Obstétricos: Primigravidez
Prematurez 36SDG
-ESTADO: alto riesgo.
Realizado por: Daniel Iván Peña Iñiguez
Una historia muy completa, me parece importante la información acerca de los ecos previos, la fecha del último realizado, el uso de ácido fólico y hierro durante el embarazo, preguntar acerca de patologías desarrolladas en los embarazos previos y datos sobre ellos como el peso, y de acuerdo a los factores de riesgo también la clasificaría como de alto riesgo.
EliminarAsí es Karla, es muy importante hacer una historia clínica detallada, sobre todo cuando sabemos o sospechamos de algo, así nos dirigimos y hacemos más énfasis en eso, aquí la gran problemática para la paciente es la gran cantidad de factores de riesgo que padecía.
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarHistoria clínica (Karla Korkowski)
ResponderEliminar04/01/16
1:30 pm
Edad: 25 años
Religión: Católica
Grupo y RH: O+
Estado civil: Casada
Ocupación: Secretaria
Antecedentes heredo-familiares: Familiares en aparente buen estado de salud.
Antecedentes personales no patológicos: Niega tabaquismo y consumo de drogas, alergias, transfusiones sanguíneas,tatuajes, cirugías: una cesárea hace 6 años, hospitalizaciones: tres ocasiones, por cesárea y dos partos. Una fractura en muñeca derecha hace 19 años. Cartilla de vacunación completa.
Antecedentes personales patológicos:Refiere alcoholismo social, sin llegar a la embriaguez, el cual suspendió hace un año. Niegadiabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, hepatopatías, nefropatías, enfermedad de tiroides, neoplasias, enfermedad autoinmune.
Antecedentes gineco-obstétricos: G:4, P:2, C:1, A:0. Menarca a los 12 años. Ciclos menstruales de 30x4 días. Ciclos regulares.Inicio de vida sexual activa: 15 años. Parejas sexuales: 1. Tipo de sangre: O+. Método de planificación familiar: Ninguno. FUM: 24/03/2015
Motivo de consulta: inducción de trabajo de parto por hipomotilidad fetal + 40 SDG sin trabajo de parto.
Padecimiento actual: Refiere acudir a urgencias el día 31 de Diciembre por cólicos en hipogastrio de moderada intensidad, sin sangrado transvaginal o presencia de líquido, los cuales cedieron unas horas después. El día de hoy 04/01/16 acude a su clínica familiar y el médico la refiere a nuestra unidad para iniciar inductoconducción de trabajo de parto por cursar con 40 SDG y no presentar trabajo de parto espontáneo además de notar hipomotilidad fetal. La paciente niega actividad uterina activa, sangrado transvaginal o salida de líquido y refiere tener movimientos fetales.
Exploración física: TA 115/70 mmHg, FC: 65, FR: 16 RPM, temperatura: 36.3°C. Consciente y orientada, mucosas bien hidratadas, buena coloración de tegumentos, cuello sin adenomegalias, ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, sin presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares bien ventilados, abdómen globoso a expensas de útero gestante de 40 SDG, con feto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, FCF 145x min, movimientos fetales presentes. Genitales con distribución ginecoide de vello, no se encuentran secreciones, cambios de coloración, lesiones, al tacto vaginal se encuentra cuello uterino cerrado, no hay sangrado transvaginal, no hay actividad uterina activa.Extremidades móviles, sin edema, con llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes y rítmicos.
IDX: Embarazo de 40 SDG + hipomotilidad.
Plan: Dieta blanda.
Solución Hartmann 1000 cc para 8 horas.
BH, TP, TPT.
SVPT/CGE.
Vigilancia obstétrica
Vigilar FCF
Iniciar inductoconducción.
Factores de riesgo: 1 cesárea y 2 partos previos, no utiliza ningún método anticonceptivo.
PACIENTE DE ALTO RIESGO.
Karla, me hubiera gustado que en tu historia clínica mencionaras las fechas de últimos partos y la de la última cesárea, ya que sería importante el conocer la causa de esa cesárea. La FCF es respetada de 145x', con movimientos fetales presentes, yo la consideraría de un alto riesgo también, ya que hay que vigilar la FCF, la cual no ha disminuido, iniciar inductoconducción y en caso ya más necesario, realizar cesárea. Me pareció que se pudo haber cuantificado el numero de movimientos fetales en 10 minutos, si son menos de dos nos habla de sufrimiento fetal.
EliminarFICHA DE IDENTIFICACIÓN:
ResponderEliminarNombre: CSA
Fecha de nacimiento: 13/03/1991
Edad: 23 años
Origen: Guadalajara, Jalisco
Ocupación: Sin ocupación (Hogar)
Estado. Civil: Casada
Escolaridad: Bachillerato
Fecha de realización de historia clínica: 06/01/16 15:30 Hrs.
MOTIVO DE CONSULTA: Contracciones e hipomotilidad fetal
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: La paciente refiere que el día 03 de enero comienza con salida de secreción vaginal transparente, acompañada de actividad uterina, por lo cual acude a urgencias, donde es valorada, a la realización del tacto vaginal se identifica que no existe dilatación cervical, por lo cual es enviada a su domicilio, explicándole datos de alarma ante los cuales regresar. El día 06 la paciente refiere iniciar con actividad uterina y disminución en la motilidad fetal ante lo cual decide regresar a urgencias tococirugia para su valoración.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre con hipertensión y Diabetes Mellitus, otras enfermedades heredo-familiares como son: cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, cáncer, enfermedades tiroideas, negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tabaquismo, alcoholismo y consumo de drogas: todas negadas
Vivienda (hacinamiento, servicios, zoonosis): Casa propia de concreto cuenta con todos los servicios básicos, zoonosis positivo (un gato). Alimentación: buena en cantidad y calidad
Inmunizaciones: completas, durante el embarazo se aplicó toxoide tetánico (1 dosis) e influenza. Higiene: adecuada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega enfermedades de la infancia, comórbidos médicos conocidos alergias, transfusiones, fracturas o traumatismos, y cirugías u hospitalizaciones previas.Grupo sanguíneo y Rh: Desconoce
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:
Menarca: 12 años Ciclos: regulares 28x4 días G1,C0,A0,P0 FUM:30/03/2015 FPP:06/01/16 IVSA:21 años Parejas sexuales: 1 Método planificación familiar: Desea DIU Fecha de último Papanicolaou: 2014 (negativo a malignidad)
Embarazo actual: Deseado: si Planeado: si
Control prenatal: si No. de consultas: 8
Medicamentos en embarazo actual:Ácido fólico, fumarato ferroso
Ultimo USG (11/12/15) reporta: embarazo de 34.5 SDG, con producto único, vivo, intrauterino de aspecto ultrasonografico normal, que se encuentra en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a la derecha, con frecuencia cardiaca fetal de 144 latidos por minuto
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sentidos: Niega diplopía, fosfenos, acufenos, otalgia, rinorrea, rinorragia, o algún otro déficit sensitivo.
Cardiaco: Niega arritmias, taquicardia, cianosis, palidez, o algún otra enfermedad cardiaca.
Gástrico: Niega diarrea, pujo, dolor abdominal, tenesmo, rectorragia, moco en heces, parásitos en heces, pirosis, reflujo, o alguna otra patología gastrointestinal.
Nervioso: Niega desmayos, cefaleas, o convulsiones.
Musculo-esquelético: Niega lumbalgia, artralgia, gonartrosis, u otra enfermedad musculo esquelética.
CONTINUACION:
ResponderEliminarActualmente refiere paciente encontrarse asintomática, con disminución en la motilidad fetal, salida transvaginal de líquido transparente, tolerando vía oral, con micciones y evacuaciones presentes.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 110/60 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T: 36°C
Paciente consiente, tranquila, cooperadora, con buen estado general, buena hidratación mucotegumentaria. Con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos; cuello cilíndrico, móvil, sin adenopatías ni masas palpables; tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación con campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente, precordio rítmico, sin soplos audibles. Abdomen globoso a expensas de útero gestante, con feto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho, con frecuencia cardiaca fetal de 130 latidos por minuto, presenta 2 contracciones en 10 minutos de duración entre 10 y 15 segundos. Genitales fenotípicamente femeninos, al tacto vaginal se encuentra cavidad eutermica, cérvix central, dehiscente, sin presencia de sangrado en guante testigo. Extremidades inferiores eutermicas, con presencia de pulsos distales, sin edema y con llenado capilar inmediato.
Diagnóstico: Embarazo de 40.3 semanas de gestación + Hipo motilidad fetal + sin trabajo de parto
Plan: vigilancia obstétrica (motilidad y foco fetal), Inductoconduccion.
Factores de riesgo: Zoonosis positiva, desconoce grupo sanguíneo y Rh
PACIENTE DE BAJO RIESGO
NAYELI ME GUSTO TU HISTORIA, COMO COMENTARIO LAS CONTRACCIONES MARCAN 2 DE 10 - 15 SEG DE DURACION EN 10 MINUTOS, LO CUAL EFECTIVAMENTE NOS HABLA DE QUE NO EXISTE TRABAJO DE PARTO YA QUE LA CONTRACCION EFECTIVA ES DE ALREDEDOR DE 50 SEG. SERIA BUENO DENTRO DEL PLAN EVALUAR LA POSIBILIDAD DE CESARIA POR LA HIPOMOTILIDAD FETAL, ASI COMO UN NUEVO USG PARA DESCARTAR ALGUNA PATOLOGIA.
Eliminarme parece muy buena tu historia clinica, la considero completa y con la informacion debida. Y me parece adecuado que clasificaras el tipo sanguineo como factor de riesgo.
Eliminar
ResponderEliminarFICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: LGDC
Fecha de nacimiento: 17/09/1985
Edad: 24 años
Origen: Guadalajara, Jalisco
Ocupación: Sin ocupación (Hogar)
Estado. Civil: Unión libre
Escolaridad: Secundaria incompleta
Fecha de realización de historia clínica: 06/01/16 15:30 Hrs.
MOTIVO DE CONSULTA: CONTRACCIONES Y RUPTURA DE MEMBRANAS.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE DE 35 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE POR PRESENTAR EMBARAZO DE POSTERMINO( 41.1 SDG) LA CUAL PRESENTA RUPTURA DE MEMBRANAS PREVIOS A SU INGRESO DE 12 HORAS DE EVOLUCIÓN, LA CUAL ES VALORADA EN LA CONSULTA DE ESTE MISMO HOSPITAL E INGRESADA A SERVICIO DE TOCOCIRUGIA PARA INDUCTO-CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre finado por cáncer de colon , madre con Diabetes Mellitus, hermanos aparente ente sanos, niega otras enfermedades heredo-familiares como cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, cáncer, enfermedades tiroideas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Tabaquismo positivo de 8 años de evolución, fuma 3 cigarros diarios desde los 17 años, durante el embarazo refiere no haber fumado, alcoholismo ocacional sin llegar a la embriaguez, niega consumo de drogas.
Vivienda :Casa propia con bóveda y piso de cemento, cuenta con todos los servicios básicos, viven 6 personas en la casa ,cuenta con 3 habitaciones y 2 baños; zoonosis positivo (tres perros que duermen dentro de la casa). Alimentación: mala en calidad, regular en calidad.
Inmunizaciones: completas, durante el embarazo se aplicó toxoide tetánico (1 dosis) e influenza. Higiene: adecuada
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega enfermedades de la infancia, alergias negadas, transfusiones, fracturas o traumatismos, y cirugías u hospitalizaciones previas negadas. Grupo sanguíneo y Rh: o+
ANTECEDENTES GINECOOBTÉTRICOS:
Menarca: 9 años Ciclos: regulares 30x5 días G2,C0,A1,P0 FUM:30/03/2015 FPP:06/01/16 IVSA:17 años, Parejas sexuales: 5, Método planificación familiar: Implante subcutáneo.
Fecha de último Papanicolaou: No se ha realizado nunca.
Embarazo actual: Deseado: si Planeado: no
Control prenatal: si No. de consultas: 12
Medicamentos en embarazo actual: Ácido fólico, fumarato ferroso , penicilina.
Ultimo USG (01/12/15) reporta: embarazo postermino de 41.1 SDG, con producto único, vivo, intrauterino de aspecto ultrasonografico normal, que se encuentra en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a la izquieda, con frecuencia cardiaca fetal de 131 latidos por minuto .
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sentidos: Niega diplopía, fosfenos, acufenos, otalgia, rinorrea, rinorragia, o algún otro déficit sensitivo.
Cardiaco: Niega arritmias, taquicardia, cianosis, palidez, o algún otra enfermedad cardiaca.
Gástrico: Niega diarrea, pujo, dolor abdominal, tenesmo, rectorragia, moco en heces, parásitos en heces, pirosis, reflujo, o alguna otra patología gastrointestinal.
Nervioso: Niega desmayos, cefaleas, o convulsiones.
Musculo-esquelético: Niega lumbalgia, artralgia, gonartrosis, u otra enfermedad musculo esquelética.
Actualmente refiere paciente encontrarse asintomática, con disminución en la motilidad fetal, salida transvaginal de líquido transparente, tolerando vía oral, con micciones y evacuaciones presentes.
CONTINUACION..
ResponderEliminarEXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: TA 130/60 mmHg FC: 70 lpm FR: 20 rpm T: 36°C
Paciente consiente, tranquila, cooperadora, con buen estado general, buena hidratación mucotegumentaria, neurológicamente sin lateraciones. Con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos; cuello cilíndrico, móvil, sin adenopatías ni masas palpables; tórax simétrico, con adecuada amplexión y amplexación con campos pulmonares bien ventilados con murmullo vesicular presente,sin presencia de estertores ni sibilancias, precordio rítmico, sin soplos audibles. Abdomen globoso a expensas de útero gestante, con feto único, vivo, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo, frecuencia cardiaca fetal de 133 latidos por minuto, presenta 2 contracciones en 10 minutos de duración de 9 segundos. Genitales fenotípicamente femeninos, al tacto vaginal se encuentra cavidad eutermica, cérvix central, dehiscente, sin presencia de sangrado en guante testigo, con 2 cm de dilatación,y 30 % de borramiento. Extremidades inferiores eutermicas, con presencia de pulsos distales, sin edema y con llenado capilar inmediato.
Diagnóstico: Embarazo de 41.1 semanas de gestación + trabajo de parto
Plan: vigilancia obstétrica (motilidad y foco fetal), Inductoconduccion.
Factores de riesgo: Edad de la madre, embarazo postermico, tabaquismo y alcoholismo positivos con sospecha de consumo en embarazo, zoonosis positiva, hacinamiento, descontrol de salud ginecológica sin antecedente de PAP y número de parejas sexuales alto riesgo para virus de papiloma y enfermedades de trasmisión sexual.
PACIENTE DE ALTO RIESGO
TANIA COMO COMENTARIO YA QUE LA PACIENTE NO PRESENTA TRABAJO DE PARTO, ASÍ COMO EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS DENTRO DEL PLAN PIENSO SERIA ADECUADO INICIAR PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICO PARA REDUCIR RIESGOS.
Eliminar-------Eduardo Velez ---------
EliminarLa edad gestacional del embarazo es de 40.1 SDG por FUM, y el USG que da 41.1 es de diciembre por lo cual no es muy útil. En cambio esto podría hablarnos de macrosomico y no postermino.
La edad de la madre no es un factor de riesgo. Pero si lo es el aborto previo y la ruptura de membranas.
Tania tenia o no RPM?.
EliminarINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ResponderEliminarHOSPITAL GENERAL REGIONAL OBLATOS 110
DELEGACIÓN JALISCO
HISTORIA CLINICA GENERAL
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CAMA 5 05 de Enero de 2016 02:00hrs NOMBRE: ------------------------------------------
GENERO: Femenina NSS: --------------- EDAD: 22 años ESTADO CIVIL: Casada OCUPACIÓN: Hogar
RELIGIÓN: Católica UNIDAD MÉDICA DE ADSCRIPCIÓN: 48 LUGAR DE NACIMIENTO: Guadalajara, Jalisco RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco TIPO DE SANGRE: O+
ANTECEDENTES INTERROGATORIO: DIRECTO X INDIRECTO
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Diabetes Mellitus: Ambos padres padecen de diabetes.
Hipertensión Arterial Sistémica: Padre.
Enfermedades Hepáticas: Interrogado y negado.
Enfermedades Cardiacas: Interrogado y negado.
Enfermedades Neurológicas: Interrogado y negado.
Enfermedades Tiroideas: Interrogados y negados.
Enfermedades Reumatológicas: Madre padece de artritis reumatoide.
Cáncer: Tías maternas finadas por cáncer, se desconoce tipo.
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Condiciones de hábitat Habita en casa prestada con 7 personas, con 3 habitaciones, piso de terrazol, techos de bóveda y muros de tabique. Cuenta con todos los servicios de urbanidad. Zoonosis positiva un perro que vive fuera de la casa. Higiene personal adecuada con baño y cambio todos los días. Buena ingesta de alimentos, comiendo 3 veces al día, buenas en cantidad y calidad, grupo de alimentos: carne roja 3/7, pollo 3/7, pescado 1/7, embutidos 0/7, leguminosas 1/7, cereales 7/7, frutas 7/7, verduras 7/7. No ha viajado en el último año. Cuenta con vacuna de toxoide tetánico primera dosis e influenza. Alcoholismo negado. Tabaquismo negado. Tatuajes negados.
PERSONALES PATOLOGICOS
• Diabetes Mellitus tipo 2: Interrogado y negado.
• Enfermedad renal crónica: Interrogado y negado.
• HTA: Interrogado y negado.
• Antecedentes quirúrgicos: Interrogado y negado.
• Hospitalizaciones: Interrogado y negado.
• Alergias: Interrogado y negado.
• Transfusiones sanguíneas: Interrogado y negado.
• Traumatismos: Interrogado y negado.
• Fracturas: Interrogado y negado.
ANTECEDENTES GINECOBSTRETICOS
G2P1C0A0. MENARCA: 12 años. CICLOS: 28/4. IVSA 20 años. FUM: 04/04/15. FPP: 11/01/16. #PS 1. CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL: 8. FUPAP Mayo 2015. RUPAP: Sin alteración. ECOS: 5. FUECO: 15/12/15. RESULTADO: Sin alteración.
MOTIVO DE CONSULTA
Contracciones uterinas.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenino de 22 años G2P1 que inicia con contracciones uterinas el día 04/01/16 por la noche, mismas que fueron aumentando en frecuencia e intensidad, por lo que decide acudir a esta unidad. Niega presencia de nauseas, vómitos, cefalea y síntomas de vasoespasmo.
APARATOS Y SISTEMAS
Neurológicos: Niega presencia de cefaleas, parestias, afasia, apraxia o pérdida del movimiento.
Cardiovascular: Niega palpitaciones, cianosis peribucal y distal.
Respiratorio: Niega disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna, tos o expectoraciones.
Gastrointestinales: Niega presencia de nauseas, vómitos, constipación, disfagia.
Genitourinario: Niega disuria, poliuria, polaquiuria u otra alteración.
Músculoesquelético: Niega presencia de artritis, mialgias y artralgias.
Piel y tegumentos: Sin tinte ictérico, niega tumoraciones.
muy buena historia clinica buena redaccion se abarco todos los topicos de importancia en el interrogatorio y se realizo adecuada exploracion fisica asi como lista de factores de riesgo
EliminarEste comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarCONTINUACION....
ResponderEliminarSINTOMAS GENERALES
Paciente actualmente refiere presencia de movimientos fetales. Niega síntomas de vasoespasmo.
EXAMENES PREVIOS
05/01/16: BH: Leucocitos 10.5, Eritrocitos 3.9, Hb 10.7, Hto 33.3, VCM 85.6, HCM 27.5, Plaquetas 366, Linfocitos 7, Neutrofilos 79.7. TP 12.32/12.6, INR 0.99, TPT 32.97/30.5.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO ACTUAL PESO IDEAL PESO HABITUAL ESTATURA PULSO TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA RESPIRACION
87 kg 61 kg 65 kg 1.69 m 82 lpm 120/80 mmHg 36.5 °C 20 rpm
INSPECCIÓN GENERAL
Encuentro paciente femenino en posición semifowler consciente, orientada, cooperador a la exploración física. Regular estado de hidratación. Glasgow 15.
CABEZA
Normocefalo, sin hundimientos ni exostosis; cara sin presencia de lesiones mucopapulares diseminadas; ojos con adecuada coloración de escleras, sin lesiones, pupilas isocóricas, normorefléxicas, con adecuada reactividad a la luz, reflejo motor y consensual presente, nistagmo negativo; oídos sin presencia de cerumen en conductos auditivos externos, membrana timpánica íntegra sin salida de exudados y membrana timpánica aperlada, con reflejo timpánico presente. Faringe sin datos de inflamación, ni presencia de eritema sin presencia de pápulas ni datos de exudado; nariz central, mucosa eurémica, sin presencia de hipertrofia de cornetes, ausencia de rinorrea.
CUELLO
Cuello cilíndrico móvil sin presencia de ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular negativo. A la palpación no se encuentran tumoraciones.
TORAX
Tórax normolíneo sin hundimientos ni lesiones. Campos pulmonares bien ventilados, con adecuada amplexión y amplexación, sin estertores o sibilancias. Área cardiaca rítmica, de buena intensidad, sin ruidos agregados ni soplos.
ABDOMEN
Abdomen globoso a expensas de útero gravido, sin datos de irritación peritoneal. Cervix blando, centrada, con 4 cm de dilatación, con 50% de borramiento. Producto único vivo con FCF 141, presentación cefálica, dorso izquierdo.
EXTREMIDADES
Extremidades torácicas eutróficas sin presencia de edema, llenado capilar inmediato, Daniels 5/5. Extremidades pélvicas sin presencia de edema, llenado capilar inmediato, Daniels 5/5. ROT´S conservados.
DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 40 SDG + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA
PLAN:VIGILANCIA OBSTETRICA, HIDRATACION, FCF C/30 MIN.
LA PACIENTE NO PRESENTA FACTORES DE RIESGO.
Buena historia clínica Hector, solo como una observación, creo que hace falta profundizar un poco mas en los antecedentes ginecoobstetricos, patologías de embarazo actual , y del previo, consumo de medicamentos, etc. Saludos.
Eliminarbuena HC y completa....
EliminarÚnicamente como factores de riesgo el antecedente HF de DM + Mexicana, es un factor de riesgo para DMG. No se menciona si consumió Acido fólico + hierro durante o antes del embarazo y el aumento de peso excesivo (peso habitual:65 - Peso actual:87), también es un factor de riesgo.
Muy bueno tu caso hector, muy detallada la historia clínica, solo lo que creo que te falto es checa cuantas contracciones en 10 min tuvo la paciente y si ya tuvo ruptura de membranas, ademas de detallar un poco mas los antecedentes gineco-obstetricos, y los medicamentos o si tuvo alguna infección durante este embarazo, saludos!!
EliminarFICHA DE IDENTIFICACION
ResponderEliminarNOMBRE: LPR
EDAD: 29 AÑOS
SEXO: FEMENINO
RELIGIÓN: CATOLICO
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA
OCUPACIÓN: HOGAR
GPO Y RH: O+
LUGAR DE NACIMIENTO: ZAPOPAN, JALISCO
RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO
INTERROGATORIO: Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Antecedentes Endocrinológicos: Padre finado a consecuencia de DM2, abuelas tanto materna como paterna con DM2.
Antecedentes Cardiovasculares: Preguntados y negados
Antecedentes Renales: Madre finada a consecuencia de enfermedad renal crónica.
Antecedentes neurológicos: Interrogados y negados.
Antecedentes psiquiátricos: Interrogados y negados
Antecedentes reumatológicos: Interrogados y negados.
Antecedentes oncológicos: Interrogados y negados.
Antecedentes hematológico: Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Paciente que vive en casa propia, cuenta con 3 habitaciones, donde viven únicamente 3 personas. Cuenta con los servicios básicos, de agua, drenaje, luz. Niega mascotas. Refiere alimentación buena en calidad y cantidad, realizando 3 comidas diarias. Pollo 4/7, carnes rojas 2/7, pescado 1/7, verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 2/7, huevo 2/7, lácteos 6/7. Realiza actividad física, recorre 5 km 4 veces a la semana. Consume entre 2 y 3 litros de agua diariamente. Aseo personal diario. Inmunizaciones completas. Alcoholismo negado. Tabaquismo negativo. Toxicomanías negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
No se conoce con enfermedades crónico degenerativas.
QUIRÚRGICOS: Intervenida quirúrgicamente por apendicectomía 2002.
HOSPITALIZACIONES: Hospitalizado solo en una ocasión por apendicectomía en 2002
FRACTURAS: Niega fracturas.
TRANSFUSIONES: Preguntado y negado.
ALERGIAS: Interrogado y negado.
MEDICAMENTOS: Ninguno
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca: a los 12 años. Ciclos: 4 x 28 días. Inicio de vida sexual activa: 22 años. Numero de parejas sexuales: 1. Método de planificación familiar: preservativo.
Fecha de ultimo Papanicolaou: Junio 2014. Resultado: Sin anomalías
Gesta: 2 P:1 C:0 A:0
Fecha de ultimo parto: 25 Feb 2008. Hijos vivos: 1. Peso: 3,250 39 SDG Gpo y RH: O -
Patologías en embarazos previos: negadas.
Fecha de ultima menstruación: 04-04-15 aproximadamente desconoce fecha exacta Fecha probable de parto según lo referido 09-01-16. SDG: 40 x FUM SDG.
Consultas de Control Prenatal: 10. ECOS: 2 Ultimo realizado el día 02/01/16. Resultado Embarazo de 39 SDG , con producto único, vivo, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a la derecha, con frecuencia cardiaca fetal 138 lpm.
Patología en embarazo actual: Infección de vías urinarias en segundo trimestres del embarazo, cumplió con esquema de tratamiento a base de amoxicilina desconoce la dosis, duración del tratamiento 7 días.
Fármacos consumidos durante el embarazo: Amoxicilina, Fumarato ferroso, Acido fólico. Embarazo deseado.
MOTIVO DE CONSULTA:
Contracciones
PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 40 SDG, que inicia su padecimiento actual por la madrugada con dolor tipo colico, no irradiado, EVA 7, por lo cual acude a estada unidad medica para valoración correspondiente. Niega sangrado, y perdida de liquido por vía vaginal. Niega síntomas urinarios. Motilidad fetal presente.
Continuamos...
ResponderEliminarINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
VISION: Niega uso de lentes, niega epifora, niega enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo, niega.
AUDICIÓN: Refiere hipoacusia bilateral. Sin otorrea ni otorragia. Niega otalgia. Tinitus, dolor, infección, o secreción.
OLFATO: Distingue adecuadamente los olores, niega congestión nasal, rinorrea, prurito. Resfriados frecuentes negados. Niega epistaxis.
TACTO: Buena sensibilidad, distingue en los rugozo y lo liso, sin datos de disminución termosensibilidad.
GUSTO: Percibe bien los sabores, niega hipoageusia, sin alteraciones aparentes.
NEUROLÓGICO: Niega estados confusionales, convulsiones, niega disartria, paresias, parestesias.
RESPIRATORIO: Niega tos, sin hemoptisis, sin dificultad respiratoria.
CARDIOVASCULAR: Niega disnea de pequeños, niega dolor torácico, y sin ortostatismo, niega palpitaciones.
GASTROINTESTINAL: Niega disfagia, odinofagia, menciona reflujo gastroesofágico el cual trata con Omeprazol antes de su embarazo, actualmente no cuenta con tratamiento, vomito, evacuaciones de color y consistencia normales, niega estreñimiento.
MUSCULO-ESQUELETICO: Paciente que niega traumatismos, limitación de movimiento, dolor articular, refiere únicamente ligero dolor en región lumbar a partir de 7mo mes de su embarazo.
HEMATOLOGICO: Niega equimosis,hematuria, epistaxis, petequias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
T/A: 118/82 mmHg FC: 80 FR: 18 Temperatura: 36.8ºC Peso: 72 kg Talla: 1.67 mts
A la exploración física paciente con edad aparente a la real, tranquila, estable, orientada en tiempo, lugar, y persona, bien hidratada, buena coloración mucotegumentaria.
CRÁNEO: Sin presencia de endo ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflejas a estimulo luminoso. Pares craneales respetados. Mucosa oral hidratada, buena coloración, orofaringe sin hiperemia, piezas dentales completas, sin presencia de caries.
CUELLO: Cilíndrico, móvil, tráquea centrada, desplazable, no se palpan adenopatías cervicales, no se observa o palpa crecimiento tiroideo, sin ingurgitación yugular.
TÓRAX: Normolineo, movimientos de amplexion y amplexacion simétricos, a la auscultación de los campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias. Ruidos cardiacos audibles de buen intensa, rítmicos sin soplos.
ABDOMEN: Abdomen globoso a expensas de útero gestante, con producto único, vivo, dorso derecho, cefálico, movimientos fetales presentes a la exploración, FCF 132 lpm, al tacto vaginal presenta cavidad eutermica, cérvix posterior con cuatro centímetros de dilatación, y borra miento cervical del 60%, sin datos de sangrado en guante testigo. Presenta 3 contracciones en 10 minutos, con 50 segundos de duración.
GENITALES: Acorde a edad y sexo.
EXTREMIDADES SUPERIORES: Eutroficas, fuerza 5/5, sin presencia de edema, llenado capilar de 3 segundos, pulsos presentes de buena intensidad, ROTS presentes, respetados.
EXTREMIDADES INFERIORES: Eutroficas, llenado capilar de 2 segundos, pulso presentes de buena intensidad, ROTS respetados, no lateralizado.
Diagnostico: Embarazo de 40 SDG de gestación + trabajo de parto en fase activa
Factores de riesgo:
Ultimo Hijo RH negativo
Fecha de ultima menstruación incierta
Embarazo riesgo moderado.
ResponderEliminarHistoria clínica
Nombre: …
Edad: 23 años
Estado civil: casada
Ocupación: Empleada fábrica de zapatos
Escolaridad: preparatoria trunca
Originaria y residente de Guadalajara Jal.
Religión: católica
Motivo de consulta: dolor de tipo obstétrico de 24 horas de evolucion + embarazo de 40 SDG por fum
Inicio y evolucion del padecimiento actual: paciente acude a consulta por presentar el dia de ayer por la madrugada dolor de tipo obstétrico el cual al inicio se presentó con características de dolor tipo cólico para después comenzar con contracciones de manera regular , niega perdidas transvaginal es , refiere adecuada movilidad fetal , niega síntomas de vaso espasmo.
Antecentes personales patológicos: niega enfermedades crónicas degenerativas, niega cirugías, niega traumatismos, niega fracturas, niega transfusión sanguínea, niega alergias medicamentosas
Antecentes personales no patológicos: toxicomanías negadas, Grupo y Rh b+, tatuajes negadas, zoonosis un gato, esquema de vacunación completo, casa propia cuenta con todos los servicios básicos, alimentación buena en calidad y cantidad.
Antecedentes heredofamiliares: madre diabetes mellitus tipo II, padre Hipertension arterial sistemica, tía finada por ca de mama.
Antecedentes ginecobstetricos: Menarca 15 años , ritmo regular: 28 x 5 no dismenorrea , IVSA 18 años , PS 2 , FUM 10 abril 2015 , MPF ciclofemyna inyectable ( suspendida al planear embarazo) , FUPA: 1 año , Resultado: no patologico , embarazo planeado y deseado.
G:1 , P 0 , C 0 , A 0 , Consultas de control prenatal: 10 , ECOS 5 , FUECO: 22 dic 2015 , Resultado: embarazo normoevolutivo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Aparato ginecológico: niega salida de líquido vaginal, refiere contracciones de intensidad moderada y regular, refiere adecuada movilidad fetal.
Resto del interrogatorio por aparatos y sistemas preguntados y negados.
Signos vitales: TA: 110/65, FC 65, TEMP 36.5, SATO2 98%, FR 20.
Exploración física: Paciente tranquila consiente , buen estado general , adecuado estado hídrico , no palidez muco-tegumentaria , cráneo normocefalo , pupilas isocoricas con buena respuesta pupilar , cuello cilíndrico sin cadenas ganglionares palpables , área cardiaca rítmica sin soplos agregados , área pulmonar bien ventilada no crepitos no estertores , abdomen globoso a expensas de útero gestante , de 38 cm , actividad uterina 4 contracciones de 35 segundos c/ una en un lapso de 10 minutos , frecuencia cardiaca fetal 140 por minuto , dorso izquierdo longitudinal, cérvix 3 cm de dilatación 50% de borra miento , membranas integras, extremidades sin edema , reflejos osteotendinosos conservados(++/+++).
IDX: Embarazo de 40 SDG por FUM+ trabajo de parto fase latente.
Plan: Se recibe paciente con un embarazó de 40 sdg + trabajo de parto fase activa , paciente que se ingresa a labor para trabajo de parto a libre evolucion por actividad uterina regular y exitosa , continua en vigilancia obstétrica para valorar probable inducción del trabajo de parto.
Jennifer Garcia Valenzuela , médico interno de pregrado 2do año.
Muy buena historia clínica Jennifer.
EliminarConsidero que está bastante completa y muy bien resumida. Al parecer NO tiene factores de riesgo obstétricos. Si quisiéramos agregar alguno sería la escolaridad, ya que a mayor escolaridad mejor higiene y mejor estado de salud en teoría, aunque los datos de la historia clínica orientan a un estado de salud íntegro.
Sería útil saber con quién vive, tal vez lleve un embarazo perfecto pero conviva con personas con alguna patología infecto-contagiosa.
Saludos.
Muy buena tu historia clinica, me parece que esta muy detallada y completa únicamente creo que te hizo falta si la paciente presento alguna infección durante el embarazo ya que es muy importante y podría considerarse como factor de riesgo para el bebe, ademas ser trabajadora también puede ser factor de riesgo por lo que no se hasta que mes dejo de trabajar , saludos jenitzi!
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