Van a realizar una historia de alguna paciente que atiendan embarazada, van a enlistar los factores de riesgo que encuentren y clasificarla según su riesgo.
Deben colocar como un comentario su caso clínico, y comentar el caso clínico de dos compañeros (si el caso de compañero ya tiene varios comentario hay que escoger otro) (EL COMENTARIO ES EN RELACION A LA HISTORIA CLINICA NO A UNA ENFERMEDAD), y posteriormente revisar los comentarios que se les haya hecho y responderlos.
Fecha 05/05/16
ResponderEliminarHora 10:00hrs
Nombre: CNIT
Edad 37 años
Estado civil: soltera
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Tonala
Lugar de residencia: Guadalajara
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Empleada de mostrador
Motivo de consulta: Aumento de contracciones uterinas
Principio y evolución del padecimiento actual
Paciente refiere que desde el día de ayer por la noche ha estado presentando contracciones uterinas que se han ido incrementando en intensidad y duración por lo que acude el día de hoy a revisión a esta unidad médica.
Antecedentes heredofamiliares
Cronicodegenerativas padre diabetes mellitus tipo 2, madre hipertensión arterial
Nefropatías: tío paterno insuficiencia renal
Oncológicas: cervicouterino abuela paterna
Cardiopatías: negado
Tiroides: negado
Neumopatias: madre asmática
Personales no patológicos
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: negado
Toxicomanias: negado
Alimentación buena en calidad y cantidad
Vivienda cuenta con todos los servicios
Inmunizaciones: esquema completo, recibió 2 dosis de la vacuna del tétanos
Personales patológicos
Alergias: penicilina
Enfermedades crónicas: hipertensión arterial crónica
Cirugías previas: ninguna
Fracturas: negado
Transfusiones sanguíneas: negado
Gpo sanguíneo y Rh: A+
Hospitalizaciones previas: ninguna
Ginecoobstetricos
Menarca 12
Ciclos: regulares 28x3-4
FUM 16/08/15
IVSA 18 años
Número de parejas sexuales 1
Método de planificación familiar: DIU
Fecha del último papanicolau: no se lo ha realizado
G2 P1 C0 A0 Fecha del último parto: hace 4 años
Hijos vivos 1
Peso y SDG del último RN: 3,320kg 37.6SDG
Patologías en embarazos previos: ninguna
FPP 22/05/16 SDG 37.5
Número de consultas en control prenatal: 9
Ecos: 4 fecha el último eco: 12/04/16 resultado: sin anomalías aparentes
Patologías en el embarazo actual: infección de vías urinarias en 2 ocasiones al inicio del embarazo y cervicovaginitis tratada con ovulos de nistatina hace 1 mes
Medicamentos en el embarazo actual: ácido fólico, hierro y polivitaminas
Interrogatorio: refiere disuria además de contracciones uterinas y cólicos de ligera intensidad en una escala EVA 3/10, por lo demás preguntado y negado
Exploración física
Paciente de 37 años consciente, orientada, en buen estado general, con adecuado estado de hidratación, aparato cardiorespiratorio sin compromiso FCF de 135, con presencia de actividad uterina de 3 contracciones de 40 segundos en 10 minutos, con producto único, vivo, longitudinal, cefálico; al tacto vaginal 3 cm de dilatación y 60% de borramiento, membranas integras, sin presencia de sangrado transvaginal o salida de líquido; extremidades integras, eutróficas, sin edema, pulsos distales presentes, sin compromiso vascular aparente.
Diagnóstico: Embarazo de 37.5 SDG + trabajo de parto en fase latente
Condición estable
Pronostico: reservado a evolución
Plan vigilancia obstétrica para libre evolución del trabajo de parto
Factores de riesgo:
Edad, estado civil, ocupación, semanas de gestación, hipertension arterial crónica, historia de infección de vías urinarias y cervicovaginitis.
Embarazo de alto riesgo
ESTOY DE ACUERDO CON LOS FACTORES DE RIESGO QUE IDENTIFICASTE Y CON QUE ES UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO. ENFOCÁNDOME EN LA EDAD DE LA PACIENTE HE NOTADO QUE UN GRAN PORCENTAJE DE NUESTRAS PACIENTES SON DE EDADES INAPROPIADAS PARA UN EMBARAZO SANO. LA PACIENTE A QUIEN LE REALIZASTE LA HISTORIA CLÍNICA DEBIÓ DE HABER CONSIDERADO ANTES DE EMBARAZARSE QUE SU EDAD NO ES LA MÁS INDICADA PARA SU BIENESTAR NI PARA EL DE SU FUTURO HIJO, ESTA AUMENTANDO EL RIESGO DE ALTERACIONES CROMOSOMICAS, ABORTOS, PREMATUREZ, DESCONTROLES METABÓLICOS Y PREECLAMPSIA.
EliminarHISTORIA CLÍNICA DE LA CLASE DE ALICIA, TONY Y RICARDO
ResponderEliminarFICHA CLINICA:
NOMBRE: SILVIA LOPEZ RODRIGUEZ.
EDAD: 16 AÑOS, FECHA DE NACIMEINTO: 20/ENERO/2000.
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DE PREPARATORIA.
ORIGEN Y RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO.
RELIGIÓN: CATOLICA.
MOTIVO DE CONSULTA:
RETRASO MENSTRUAL.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE LA PACIENTE QUE DESDE EL 22 DE FEBRERO DEL AÑOS EN CURSO NO HA MENSTRUADO, LLEVA VIDA SEXUAL ACTIVA SIN USO DE ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
NEGADO.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ESCOLARIDAD: ESTUDIA LA PREPARATORIA
INMUNIZACIONES: COMPLETAS.
ZOONOSIS: +, VIVE UN PERRO EN SU PATIO.
4 TATUAJES, EL ULTIMO HACE 1 AÑO.
BUENA ALIMENTACIÓN EN CALIDAD Y CANTIDAD.
GRUPO SANGUINEO A +.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
NEGADO.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
FUM: 22/FEBRERO/2016.
MENARCA: 13 AÑOS.
EUMENORREICA, CICLOS DE 28X4.
IVS: 14 AÑOS.
NPS: 7.
G:0, P:0, C:0, A:0.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
CARDIOVASCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO.
GASTROINTESTINAL: PREGUNTADO Y NEGADO.
URINARIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
GENITAL: HA PRESENTADO AMARILLO.
NERVIOSO: PREGUNTADO Y NEGADO.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 111/66, FC: 77, FR: 18, T: 36.5°C, PESO: 52KG, TALLA: 158CM, IMC: 20.83.
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓM PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CUELLO CILINDRICO MOVIL, CARDIORESPIRATORIO SIN ALTERACIONES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLORO A LA PALPACIÓN, GENITALES EXTERNOS CON ERITEMA, AL TACTO VAGINAL SECRECIÓN BLANQUECINA, GRUMOSA ++, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA, FUERZA MUSCULAR 5/5, PULSOS PRESENTES.
DIAGNÓSTICO:
UNA SEMANA POSTERIOR SE REALIZO USG EL CUAL REPORTO EMBARAZO DE 11 SEMANAS DE GESTACIÓN+CERVICOVAGINITIS.
FACTORES DE RIESGO:
EDAD, ESTADO CIVIL, ESCOLARIDAD, EDAD EN LA QUE INICIO SU VIDA SEXUAL, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES, AUSENCIA DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO, TATUAJES, CERVICOVAGINITIS, EMBARAZO NO PLANEADO, NO TOMÓ ACIDO FOLICO NI HIERRO ANTES DE EMBARAZARSE, NO INICIO EN TIEMPO ADECUADO SU CONTROL PRENATAL.
MEDIDAS A SEGUIR:
LE BRINDARIA INFORMACIÓN SOBRE QUE ES UN EMBARAZO, QUE CUIDADOS DEBE DE TENER, QUE RIESGOS HAY Y LA IMPORTANCIA DE LLEVAR UN CONTROL PRENATAL.
LE REALIZARIA LOS SIGUIENTES PARACLINICOS: BHC, QS, EGO, COLPOCITOLOGÍA, VDRL.
LA INFORMARIA SOBRE LAS MOLESTIAS HABITUALES DEL EMBARAZO.
LA ENVIARIA A NUTRICIÓN.
LE RECOMENDARIA HACER EJERCICIO SIN FATIGARSE EXCESIVAMENTE Y SIN PONERSE EN RIESGO, LE DIRIA QUE DEBE TOMAR PERIODOS DE REPOSO, USAR ROPA COMODA, EVITAR TACON ALTO, LLEVAR VIDA SEXUAL SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA AMENAZA DE ABORTO O PARTO PRETERMINO, ASEO CORPORAL COMPLETO DIARIOS, LLEVAR BUEN CUIDADO DENTAL, NO CONSUMIR ALCOHOL, DROGAS, TABACO NI NIGUNA FARMACO SIN ANTES CONOCER SU TERATOGENICIDAD.
POR LA SECRECIÓN VAGINAL BLANCA, GRUMOSA LE RECETARIA MICONAZOL 100MG TOPICO INTRAVAGINAL CADA 24 HORAS POR 15 DÍAS.
HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE EMBARAZADA.
ResponderEliminarFECHA DE ELABORACIÓN: MIERCOLES 4 DE MAYO DEL 2016. GUADLAJARA. JALISCO.
FICHA CLINICA:
NOMBRE: RCR.
EDAD: 15 AÑOS, FECHA DE NACIMEINTO: 12/OCTUBRE/2000.
OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DE PREPARATORIA.
ORIGEN Y RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO.
RELIGIÓN: CATOLICA.
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTRACCIONES FRECUENTES E INTENSAS.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE LA PACIENTE QUE EN NOVIEMBRE DEL 2015 NOTO QUE TENIA 3 MESES DE RETRASO MENSTRUAL, MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZO UNA PRUEBA CASERA, DANDO COMO RESULTADO POSITIVO, LO PLATICO CON SU NOVIO Y EN DICIEMBRE DEL 2015 DECIDIO COMUNICARSELO A SUS PADRES.
EL 9 DE DICIEMBRE DE 2015 ACUDIO A UN MEDICO PARTICULAR, QUIEN LE REALIZO USG Y CONFIRMO EL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 16 SEMANAS DE GESTACIÓN. INICIO A CONSUMIR HIERRO Y MULTIVITAMINICO.
ACUDIO A 6 CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL, AUMENTO 6 KG, NO SE REPORTO NINGUNA ALTERACIÓN EN LOS 4 USG REALIZADOS.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
PADRE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
ESCOLARIDAD: ESTUDIA LA PREPARATORIA.
INMUNIZACIONES: COMPLETAS.
ZOONOSIS: NEGADO.
TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANIAS: NEGADO.
REGULAR ALIMENTACIÓN EN CALIDAD Y CANTIDAD.
GRUPO SANGUINEO: O +
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
MIGRAÑA DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
FUM: 15/AGOSTO/2015.
MENARCA: 12 AÑOS.
EUMENORREICA, CICLOS DE 30X7.
IVS: 14 AÑOS.
NPS: 2.
G:1, P:0, C:0, A:0.
METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: NINGUNO CONSTANTE, USO OCASIONAL DE CONDON MASCULINO.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
CARDIOVASCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO.
GASTROINTESTINAL: PREGUNTADO Y NEGADO.
URINARIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
GENITAL: PREGUNATADO Y NEGADO.
NERVIOSO: MIGRAÑA DESDE LOS 12 AÑOS, EPISODIOS RECURRENTES (APROXIMADAMENTE UNA VEZ AL MES)
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 107/72, FC: 75, FR: 19, T: 36°C
SOMATOMETRIA ANTES DE EL EMBARAZO: 48KG, TALLA: 164CM, IMC: 17.8 KG/M2 (PESO BAJO).
SOMATOMETRIA ACTUAL: 54 KG, TALLA: 164 CM.
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, GLASGOW 15, BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN LIGERA PALIDEZ DE PIEL Y TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS, NARINAS PERMEABLES, FARINGE SIN ALTERACIONES, CUELLO CILINDRICO MOVIL, CARDIORESPIRATORIO SIN ALTERACIONES, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO, PRODUCTO UNICO, VIVO, LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO DERECHO, FCF 142, 3 CONTRACCIONES DE 45 SEGUNDOS EN 10 MINUTOS, GENITALES EXTERNOS SIN ALTERACIONES, AL TACTO VAGINAL MEMBRANAS INTEGRAS, DILATACIÓN 1 CM, BORRAMIENTO 40%. FUERZA MUSCULAR 5/5, PULSOS PRESENTES.
DIAGNÓSTICO:
EMBARAZO DE ALTO RIESGO DE 37.4 SDG+TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE+DESNUTRICIÓN CRÓNICA.
FACTORES DE RIESGO:
EDAD, ESTADO CIVIL, ESCOLARIDAD, EDAD EN LA QUE INICIO SU VIDA SEXUAL, AUSENCIA DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO, DESNUTRICIÓN CRÓNICA, EMBARAZO NO PLANEADO, NO TOMÓ ACIDO FOLICO NI HIERRO ANTES DE EMBARAZARSE, NO INICIO EN TIEMPO ADECUADO SU CONTROL PRENATAL.
MANEJO:
1.- AYUNO
2.- SOLUCIÓN HARTMAN 1000CC C/8HRS
3.- VIGILANCIA OBSTETRICA
4.- TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL CADA 15 MINUTOS
5.- SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
6.- BRINDAR INFORMACIÓN SOBRE METODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
7.- INFORMARLE SOBRE LACTANCIA MATERNA
8.- INTERCONSULTA A NUTRICIÓN
CONCUERDO CON MI COMPAÑERA CON LOS FACTORES DE RIESGO QUE PRESENTA LA PACIENTE, UNO DE LOS MAS IMPORTANTES ES LA FALTA DE INFORMACION POR NO ACUDIR DE MANERA TEMPRANA A SU CITA DE CONTROL PRENATAL, Y LA DESNUTRICION CRONICA QUE PUEDE TENER REPERCUSIONES SOBRE EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL BEBE, POR LO QUE TAMBIEN INTERCONSULTARIA A NUTRICION :)
EliminarEstoy de acuerdo en que sea un embarazo de alto riesgo debido a que presenta varios factores que pueden complicar el embarazo, de los factores de riesgo mas importantes me parecio la edad, el que no tuviera un adecuado control prenatal y el que esperara 3 meses para realizarse una prueba de confirmacion de embarazo, otro factor es el metodo de planificacion familiar debido a que menciona seria con preservativo y me ha tocado ver varios casos en este hospital acerca de mujeres muy jovenes que presentan un periodo de intergesta corto
EliminarAsí es compañeras, a diario vemos pacientes menores de edad que no tienen la información adecuada sobre lo que es un embarazo y como se debe de manejar. Espero que con las nuevas campañas que ha iniciado el IMSS el embarazo en pacientes menores de edad se presente cada vez menos para disminuir embarazos de alto riesgo.
EliminarGuillermo Granados Rico 06/05/16
ResponderEliminarNombre: femenina Edad: 40 años
Origen: GUADALAJARA
Ocupación: empleada (Recolector de aseo Publico)
Edo. Civil: Unión Libre
Número de Consultas Durante el Embarazo: 0
Consumo de Hierro o Acido Fólico: Negado
Antecedentes heredofamiliares:
Padre con diabetes mellitus tipo 2. Madre hipertensión arterial.
Antecedentes personales no patológicos:
Tabaquismo 1 cajetilla diario durante 15 años, Etilismo 1 caguama diaria 1200 ml de cerveza, consumo de drogas negado,
Antecedentes personales patológicos:
hipertensión arterial sistémica Diagnosticada hace 3 años tratada con enalapril 1 tableta c/ 12 hrs,
Inicio y evolución del padecimiento actual
Femenina de 40 años G3 P2 A1 con 19 sdg por USG quien refiere inicia sintomatologica hace 2 dias con dolor abdominal tipo colico y sangrado transvaginal, razón por la cual acude a urgencias de este hospital donde realizan tacto sin encontrar modificaciones cervicales, o actividad uterina pero si escaso sangrado Transvaginal en Guante testigo, Realizan eco, donde reportan Taquicardia Fetal, Con mejoría clínica ante la terapéutica medica durante su estancia Hospitalaria en el servicio de urgencias con FCF dentro de parametros Normales, motivo por el cual decide su pase a Piso para vigilancia y Monitorizacion de actividad Fetal, FCF y Actividad Uterina. labs: leucos: 19.9 neutros: 83% eritro: 3.9 H.b: 10.8 Hto: 34.7 Plaquetas: 263 Neutros: 70.4 TP: 11.8/12,60 INR: 0.94 TPT: 33.0/ 0.31 EGO P.H 7 NITRITOS: positivos, Bacterias: abundantes Leucos: 50 eritrocitos: 8
Antecedentes ginecoobstétricos
G: 3 P: 2 A: 1 Menarca a los 14 años. Ciclos mestruales de regular 28 X 5. Inicio de vida sexual a los 14 años. Parejas sexuales: 5. Tipo de sangre: O+. Metodo de planificación familiar: DIU
Exploración física
TA: 140/90 FC: 80 FR: 18 TEMP: 36.5°c
Consciente, orientada, cooperadora. Buen estado de hidratacion y buena coloración de tegumentos.
CUELLO: Cuello normolineo, simétrico, sin adenomagalias o masas palpables.
TORAX ANTERIOR: Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin la presencia de soplos o ruidos agregados.
TORAX POSTERIOR: Buena amplexión y amplexación. Campos pulmonares bien aereados sin estertores o sibilancias.
ABDOMEN: globoso a expensas de Útero Gestante, con Fondo sobre la cicatriz Umbilical, con producto cefálico, dorso lateral izquierdo, FCF DE 152 LPM, con dolor tipo colico con predominio en epigastrio
GENITALES: a la exploración ginecologica con cavidad eutermica, con escaso sangrado en guante y pañal testigo, sin modificaciones cervicales o actividad uterina, no datos de proceso infeccioso. refiere disuria poliuria y urgencia. EXTREMIDADES: Extremidades simétricas, eutróficas, con buen llenado capilar, sin malformaciones o edema.
ROTS +++
FACTORES DE RIESGO: Los Factores de riesgo que encuentro son: edad Materna 40 años, consumo de tabaco y alcohol, Aborto previo, el empleo en que se desarrolla, mal control prenatal, consumo de IECAS, la probable infección de vías urinarias, no ingesta de hierro o acido fólico, Enfermedades Crónico Degenerativas: Hipertensión Arterial Sistémica.
Plan: Hospitalización, vigilancia de actividad uterina y modificaciones cervicales, vigilancia de actividad uterina, FCF, Toma de perfil Pre- eclamtico, Retirar consumo de IECAS, abandono de tabaco y alcohol, inicio de terapia antimicrobiana. ingesta de Ingesta de acido folico y fumarato Ferroso. información sobre control prenatal y factores de riesgo.
EL CASO CLINICO QUE COMENTA MI COMPAÑERO GUILLERMO ES UN CASO EN DONDE PODEMOS ENCONTRAR MUCHOS FACTORES DE RIESGO EN LA PACIENTE COMO YA LOS MENCIONO MI COMPAÑERO LA EDAD, EL TRABAJO, Y SOBRE TODO Y MUY IMPORTANTE LAS TOXICOMANIAS DE LA PACIENTE QUE NOS PUEDEN DAR MUCHAS ALTERACIONES EN EL PRODUCTO Y QUE NO SON DE BENEFICIO.
EliminarEN CUANTO AL MANEJO QUE PROPONE GUILLERMO TAMBIEN ESTOY DE ACUERDO Y ME PARECE ADECUADO Y OPORTUNO
ESTOY DE ACUERDO CON LOS FACTORES DE RIESGO QUE PRESENTA LA PACIENTE, UNO DE LOS MAS IMPORTANTES ES QUE NO ACUDIO A NINGUNA CITA DE CONTROL PRENATAL, POR LO QUE DESCONOCE LOS CUIDADOS QUE DEBE TENER Y LOS DATOS DE ALARMA QUE PUEDE PRESENTAR.
EliminarDEBIDO A LOS ROTS(+++) Y TA ELEVADA, CONCUERDO CON MI COMPAÑERO, TAMBIEN SOLICITARIA PERFIL PRE-ECLAMTICO, E INDICARIA TOMAR LA PRESION ARTERIAL C/4 HORAS
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ResponderEliminarCASO CLINICO EMBARAZO
ResponderEliminarFICHA CLINICA:
NOMBRE: ADRIANA GOMEZ GOMEZ
EDAD: 40 AÑOS
OCUPACION: TECNICA RADIOLOGA
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: TONALA, JALISCO.
RELIGIÓN: CATOLICA.
EDO CIVIL: CASADA
Gpo rh O(+)
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL Y SANGRADO TRANSVAGINAL
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 40 AÑOS CON EMBARAZO DE 19 SDG POR FUM, QUIEN REFIERE INICIAR CON DOLOR EN HIPOGASTRIO DE 4 DIAS DE EVOLUCION, POSTERIOR A UNA CAIDA DE SU PROPIA ALTURA PUES SE RESBALO CON PISO TRAPEADO. EL DOLOR ERA MODERADO DE TIPO ITERMITENTE. HACE 4 HORAS SE VOLVIO MAS INTENSO Y CONSTANTE, Y SE ACOMPAÑO DE LIGERO SANGRADO TRANSVAGINAL DEL CUAL SE PERCATO POSTERIOR A URESIS, POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS GINECO OBSTETRICAS DE ESTA UNIDAD.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
NIEGA CARGA GENETICA PAR DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL, CARDIOPATIAS, NEFROPATIAS, NEUMOPATIA, CANCER, ENTRE OTRAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
PACIENTE REFIERE BUENA ALIMENTACION EN CALIDAD Y CANTIDAD, VIVIENDA CON TODOS LOS SERVICIOS, SIN MASCOTAS, INMUNIZACIONES: COMPLETAS. TOXICOMANIAS: FUMADORA DE 10 AÑOS DE EVOLUCION A RAZON DE 3 CIGARRILLOS AL DIA, ALCOHOL OCASIONAL SIN LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, DROGAS (-), GRUPO RH: O +
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
NIEGA COMORBILIDADES COMO DM2, HTA,CARDIOPATIAS, NEUMOPATIAS, CANCER.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
FUM: 25/12/2015 MENARCA: 11 AÑOS EUMENORREICA, CICLOS 3X28.
IVSA: 17 AÑOS PS: 2 G:2, P:2, C:0, A:0.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO, CARDIOVASCULAR,GASTROINTESTINAL, GENITAL PREGUNTADO Y NEGADO.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 120/80, FC: 70, FR: 20, T: 36.5°C
SOMATOMETRIA:
PESO: 80KG, TALLA: 1.68CM, IMC: 28.36
• CONSCIENTE, ORIENTADA EN 3 ESFERAS ADECUADO ESTADO MUCOTEGUMENTARIO, NORMOCEFALO, CUELLO CILINDRICO MOVIL, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO APARENTE, ABDOMEN GRAVIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, RUIDOS PERISTALTICOS NORMOACTIVOS, CON MOLESTIA LEVE A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOGASTRIO, SE PALPA UTERO EXTRAPELVICO, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES EXTERNOS CONSERVADOS, TACTO VAGINAL PALPA CÉRVIX REDONDEADO Y TURGENTE, DURANTE EL EXAMEN BIMANUAL DEL ÚTERO SE PALPOE BLANDO, PASTOSO Y ELÁSTICO,EN CONTRASTE CON LA DUREZA Y FIRMEZA DEL CUELLO UTERINO
, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS SIN EDEMA, FUERZA MUSCULAR DANIELS 5/5, PULSOS PERIFERICOS(+)
IMPRESIÓN DX:
EMBARAZO 19 SDG POR FUM + AMENAZA DE ABORTO
EL EMBARAZO SE DIAGNOSTICO POR LA FECHA DE ULTIMA MESTRUACION AUNQUE SE PUEDE PEDIR UN ESTUDIO DE IMAGEN COMO EL UTRASONIDO PARA CONOCER CON MAYOR CERTEZA LAS SDG.
LA AMENAZA DE ABORTO ES UNA ENTIDAD CARACTERIZADAPOR SANGRADO GENITAL ESCASO,CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS PERO SIN ACOMPAÑARSE DE MODIFICACIONES CERVICALES.
FACTORES DE RIESGO:
ResponderEliminara) TRAUMATISMO DIRECTO.- ES UNO DE LOS PRINCIPALES FACTORES MATERNOS PARA UNA AMENAZA DE ABORTO
b) EDAD. UNA DE LAS PRINCIPALES CONSECUENCIAS DE POSTERGAR EL EMBARAZO HASTA UNA EDAD MÁS AVANZADA ES QUE, A PARTIR DE LOS 35 AÑOS Y A MEDIDA QUE LA MUJER SE HACE MÁS MAYOR, SU FERTILIDAD SUFRE UN DETERIORO IMPORTANTE, DE MODO QUE SE INCREMENTAN LAS DIFICULTADES PARA CONCEBIR, O AUMENTA EL RIESGO DE AMENAZA DE ABORTO
c) OCUPACION .- LA EXPOSICION A RAYOS X TIENE EFECTOS PERJUDICIALES, MAS QUE RIESGO DE AMENAZA, EFECTOS TERATOGENICOS EN EL FETO. AUN ASI EN ALGUNOS ESTUDIOS SE HA VISTO QUE PUEDE DAÑAR LA VASCULARIDAD DEL MIOMETRIO.
d) TOXICOMANIAS.- ES PARTE DE LAS AGRESIONES EXTRINSECAS DENTRO DE LOS FACTORES MATERNOS, AQUÍ ENTRA EL TABAQUISMO DEL CUAL LA MADRE ES PORTADORA. COMO UNO DE LOS FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES
MEDIDAS A SEGUIR:
Identificar causas posibles, como el traumatismo directo que sufrio.
Descartar patología infecciosa, como una IVU, por lo que se solicita EGO
Confirmar viabilidad fetal
Medidas seriadas de b-GCH cada 2 a 3 días
Seguimiento ecográfico transvaginal semanal
Uso de analgésicos y Antiespasmódicos (butilhioscina)
MANEJO:
Las pacientes que presentan amenaza de aborto clínicamente estables, pueden darse de alta con seguridad a casa con un seguimiento cercano.
1) REPOSO ABSOLUTO EN CAMA HASTA 3 DIAS DESPUES DE CEDER EL CUADRO CLINICO
2) EVITAR RELACIONES SEXUALES ASI COMO DUCHAS VAGINALES HASTA 2 SEMANAS POSTERIORES A QUE DESAPAREZCA LA HEMORRAGIA
3) PARACETAMOL, ANALGESIA EN CASO DE DOLOR, 1 GR VO CADA 8HORAS
4) Acido fólico 0.4mcg VO cada 24hrs
5) 17α-hidroxiprogesterona
6) CONTROL CON USG DE TIEMPO REAL ,PARA VER LOS MOVIMIENTOS CARDIACOS FETALES Y SU EVOLUCION
7) DATOS DE ALARMA
ESTOY DE ACUERDO CON LOS FACTORES DE RIESGO QUE MENCIONA MI COMPAÑERA YA QUE EL CONJUNTO DE TODOS ESTOS HACEN QUE EL PORCENTAJE DE UNA AMENAZA DE ABORTO INCREMENTE CONSIDERABLEMENTE.
EliminarCON RESPECTO AL MANEJO QUE LE OFRECE MI COMPAÑERA A LA PACIENTE TAMBIEN COINCIDO EN QUE ES SERIA LO MAS APROPIADA PARA UN MEJOR CONTROL DE LA PACIENTE
ESTE CASO CLINICO ES UN BUEN EJEMPLO DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE SE DEBEN IDENTIFICAR EN PACIENTES QUE PRESENTEN CLINICA SUGESTIVA DE AMENAZA DE ABORTO, TAMBIEN CONCUERDO CON EL TRATAMIENTO , SIENDO EL REPOSO ABSOLUTO Y VIGILAR LOS DATOS DE ALARMA LOS MAS IMPORTANTES
EliminarRealmente esta paciente tiene muchos factores de riesgo, algunos que no se pueden modificar como la edad de la paciente, pero otros que la madre puede eliminar, por ejemplo el tabaquismo y su sobrepeso. Estoy de acuerdo con el manejo que propones, aunque lo correcto por parte de la madre hubiera sido tomar medidas desde el principio del embarazo, como no exponerse a los rayos x, al tabaco ni a actividades que pongan en riesgo su bienestar, ya que el primer trimestre del embarazo es cuando el producto se ve más afectado.
EliminarEstoy de acuerdo con los factores de riesgo que identificaste en esta paciente, y me parece adecuado el tratamiento que se le va a brindar
EliminarNOMBRE: RAMIREZ MENDOZA ALEJANDRA NSS: 4057800691F74OR EDAD: 42 años SEXO: FEMENINO RELIGIÓN: CATOLICA OCUPACIÓN: AL HOGAR ESTADO CIVIL: CASADA UMF: 38 ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TERMINADA CIUDAD ORIGEN: COCULA , JALISCO CIUDAD DE RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO INTERROGATORIO: DIRECTO
ResponderEliminar-ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
-CRONICO-DEGENERATIVOS: PADRE CON DIABETES MELLITUS + HIPERTENSION ARTERIAL
-ENDOCRINOLOGICOS: 4 HERMANOS MAYORES CON DIABETES MELLITUS -ONCOLOGICOS: MADRE FINADA POR CA DE MAMA CON METASTASIS A CEREBRO . –CARDIOLOGICOS:PREGUNTADOS Y NEGADOS . REUMATOLOGICOS: PREGUNTADO Y NEGADO –NEUROLOGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
-INMUNOLOGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS. -HEMATOLOGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS. -NEUMOLOGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
ANTECEDENTES PERSONAL NO PATOLOGICO:. ALCOHOLISMO NEGADO . TABAQUISMO NEGADO . TOXICOMANIAS : NEGADA. TATUAJES: NEGADOS. PERFORACIONES: NEGADO. HEMOTIPO: O POSITIVO . ACTIVIDAD FISICA: VIDA SEDENTARIA. CARTILLA DE VACUNACIÓN COMPLETA. EXPOSICION A BIOMASAS NEGADOS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIAGNOSTICADA HACE 5 AÑOS, TRATADA CON METFORMINA DE 500MG CADA 12 HRS , PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DIAGNOSTICADA HACE 4 AÑOS TRATADO CON LOSARTAN 50 MG CADA 24 HRS. HOSPITALIZACIONES PREVIAS HACE UN AÑO POR DESCONTROL METABOLICO Y NECROBIOSISHACE DIEZ AÑOS POR EMBARAZO . CIRUGIAS:. . TRANSFUSIONES: NEGADAS . FRACTURAS: NEGADAS. ALERGIAS: NEGADAS.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: FUM 30 DE AGOSTO DEL 2015, MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD, IRREGULAR EN SUS CICLOS MENSTRUALES CON UNA DURACION APROXIMADA DE SIETE DIAS CUANDO ESTA SE PRESENTA , INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 17 AÑOS CON MULTIPLES PAREJAS SEXUALES HASTA QUE SE CASO LA PACIENTE (ASI LO REFIERE ELLA)
MOTIVO DE CONSULTA: SANGRADO TRANSVAGINAL .
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE REFIERE INICIAR DESDE HACE DOS DIAS CON LIGERO SANGRADO TRANSVAGINAL DESPUES DE HABER LEVANTADO UN OBJETO PESADO, A ESTE CUADRO SE LE EAGREGA FIEBRE DE 38 GRADOS. EL DIA DE HOY LA PACIENTE REFIERE QUE EL SANGRADO AUMENTO UTILIZANDO TRES TOALLAS NOCTURNAS REFIERE LA PACIENTE
EXPLORACIÓN FISICA:
FRECUENCIA CARDIACA: 95 LPM FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM TEMPERATURA: 36.5 °C TENSIÓN ARTERIAL: 140/92 MMHG
ENCUENTRO A PACIENTE CONSCIENTE , EN TIEMPO, ESPACIO Y LUGAR, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS, PARES CRANEALES RESPETADOS, CUELLO CILINDRICO MOVIL SIN VISCEROMEGALIAS PALPABLES , PRECORDIO RITMICO SIN PRESENCIA DE SOPLOS NI RUIDOS AGREGADOS, CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE , SIN PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO , CON PRODUCTO UNICO VIVO , CEFALICO, CON PRESENCIA DEL DORSO A LA IZQUERDA Y UNA FRECUENCIA CARDIA DE 148 LATIDOS POR MINUTO, A LA EXPLORACION GINECOLOGICA, GENITALES EXTERNOS SIN MALFORMACIONES, SE OBSERVA SANGRADO, AL TACTO VAGINAL CERVIX DESHISCENTE , GRUESO Y CERRADO, EXTREMIDADES INFERIORES SIN PRESENCIA DE EDEMA.
Auxiliares diagnósticos:
04/05/16: BH LEU 7.6 HB 12.5 HCTO: 28.5 VCM 92.7 HCM 9.5 PLAQUETAS 349 LINFO: 21.5% MONO: 8.2% NEU: 57.7%
QS: GLU 198 CREATININA: .6 UREA: 28 CA: 9.5 CL: 108 K:6.5 NA:131 MG:2.5
URIANALISIS : SE ENCONTRO INFECCION DE VIAS URINARAS ENCONTRANDO 50 LEUCOCITOS POR CAMPO Y HEMATURIA.
Impresión Diagnóstica:
1. EMBARAZO DE 35 SEMANAS DE GESTACION
2. PB AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
FACTORES DE RIESGO:
1. LA EDAD DE MI PACIENTE
2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (CA DE MAMA)
3. DIABTES MELLITUS
4. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
En los antecedentes gineco-obstetricos falto mencionar si tuvo gestaciones anteriores (partos, abortos, cesareas); entre las causas que pudieran influir para una amenaza pretermino en esta paciente seria infeccion (en este caso de vias urinarias), enfermedades maternas (hipertension y diabetes) y la edad materna ( en este caso 42).
EliminarEn los factores de riesgo te falto mencionar la infección de vias urinarias con la que esta cursando la paciente, por lo que seria necesario iniciar antibioticoterapia, y por la edad de la paciente y los comorbidos que tiene la catalogariamos como embarazo de alto riesgo.
EliminarCASO CLINICO PARTE 1
ResponderEliminarFICHA DE IDENTIFICACION:
- NOMBRE: ALEJANDRA GOMEZ ROJAS , EDAD: 27 AÑOS, OCUPACION: TRANSITO, LUGAR DE ORIGEN: HERMOSILLO, SONORA, RELIGIÓN: CATOLICA
- GPO & RH : “ O“ (+)
MOTIVO DE CONSULTA:
ARDOR AL ORINAR, ASI COMO AUMENTO EN EL NUMERO DE MICCIONES DURANTE EL DIA. PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE QUE DESDE HACE 2 DIAS PRESENTA DISURIA, ASI COMO POLAQUIURIA Y TENESMO VESICAL, NO HA PRESENTADO FIEBRE, ESCALOSFRIOS NI HA TOMADO NINGUN MEDICAMENTO . NIEGA CONTRACCIONES, ASI COMO TAMPOCO SANGRADO TRANSVAGINAL NI DOLOR ABDOMINAL.
apnp: ALCOHOLISMO (-), TABAQUISMO (+) DESDE LOS 18 AÑOS, A RAZON DE 2 CIGARROS AL DIA, LO ABANDONO CUANDO SE ENTERÓ EN EL PRIMER TRIMESTRE QUE ESTABA EMBARAZADA , TOXICOMANIAS (-) NEGATIVAS. GRUPO RH: O + App: has (-), dm (-), cardipatia (-),qx(-),alergias (-)
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA: 11 AÑOS, CICLOS REGULARES 4X28 , NIEGA DISMENORREA, FUM: 10/11/2015
IVSA: 18 AÑOS PS2 7 , G:2, P:1, C:0, A:0. ANTECEDENTE DE IVU EN LA SEMANA 20 DE EMBARAZO POSTERIOR A UROCULTIVO DE TAMIZAJE SOLICITADO A LA SEMANA 12 , SEGÚN LA GPC, TRATADO CON NITROFURANTOINA , UROCULTIVO DE CONTROL NEGATIVO POSTERIOR A ANTIBIOTICOTERAPIA
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 110/70, FC: 72, FR: 18, T: 36.5°C // SOMATOMETRIA: PESO: 67 KG, TALLA: 1.73 CM, IMC: 22,40, CONCIENTE, BUEN ESTADO GENERAL, CARDIPULMONAR SIN COMPROMISO,ABDMOEN CON UTERO GRAVIDO, FONDO UTERINO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL, FCF 133, DORSO IZQUIERDO, NO DOLOROSO,L, GIORDANO (-), SIN IRRITACION PERITONEAL, GENITALES FEMENINOS SIN ALTERACIONES, TACTO VAGINAL DIFERIDO, , EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS SIN EDEMA. -PACIENTE QUE HA ACUDIDO A TODAS SUS CITAS DE CONTROL PRENATAL , CON USG Y LABORATORIALES DE CONTROL , DONDE REPORTAN QUE SU BEBE PRESENTA UN TAMAÑO MENOR A LA MEDIA, SIN EMBARGO EL RESTO DE PARAMETROS ESTAN NORMALES, REFIERE QUE EN SU TRABAJO NO TOMA MUCHA AGUA, ASI COMO PERMANECE MUCHO TIEMPO DE PIE. ACUDE CON EXAMEN GENERAL DE ORINA QUE SE REALIZÓ EL DIA DE AYER POR PERSISTIR SINTOMATOLOGIA, DONDE NOS REPORTAN DATOS SUGESTIVOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS, CON NITRITOS (+), 40 LEUCOCITOS POR CAMPO, BACTERIAS MODERADAS, ERITROCITOS (-).
DIAGNÓSTICO:EMBARAZO DE 25.1 SDG POR FUM + INFECCION DE VIAS URINARIAS
ResponderEliminar1) EL EMBARAZO EN ESTE CASO FUE CORROBORADO POR LA PACIENTE MEDIANTE UNA PRUEBA RAPIDA, Y POSTERIORMENTE POR DETERMINACION EN SANGRE DE HGC; ADEMAS CON SU CORRESPONDIENTE USG OBSTETRICO QUE SE LE REALIZÓ EN LA PRIMERA CONSULTA DE CONTROL PRENATAL.
2) SE HACE EL DIAGNOSTICO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS BAJAS NO COMPLICADA EN NUESTRA PACIENTE DEBIDO A QUE PRESENTA DISURIA Y POLAQUIURIA, POR LO GENERAL LA POLAQUIURIA ES UN SINTOMA INESPECIFICO, PUES EN EL EMBARAZO SE PUEDE PRESENTAR DEBIDO A COMPRESION DE LA VEJIGA POR EL UTERO QUE HA AUMENTADO DE TAMAÑO, SIN EMBARGO AL ACOMPAÑARSE DE OTRA SINTOMATOLOGIA URINARIA, LO MAS PROBABLE ESQUE LA PACIENTE ESTE CURSANDO CON ESTA ENTIDAD INFECCIOSA; ADEMAS CUENTA CON EGO QUE REPORTA NITRITOS (+), LEUCOCITURIA Y PRESENCIA DE BACTERIAS.
FACTORES DE RIESGO QUE PRESENTA NUESTRA PACIENTE
a) ANTECEDENTE DE TABAQUISMO:
EL ANTECEDENTE DE TABAQUISMO EN ESTA PACIENTE SE CONSIDERA UN FACTOR DE RIESGO, PUES SE HA DEMOSTRADO QUE EL TABACO CONTIENE SUSTANCIAS TOXICAS, SIENDO LAS MAS DAÑINAS LA NICOTINA Y EL MONÓXIDO DE CARBONO, DEBIDO A QUE REDUCEN LA CANTIDAD DE OXIGENO QUE LE LLEGA AL FETO, POR EL DAÑO ENDOTELIAL QUE PRODUCEN, CAUSANDO UNA DISMINUCIÓN EN EL CALIBRE DE LOS VASOS, POR LO QUE LAS ARTERIAS UTERINAS NO APORTAN SUFICIENTE FLUJO SANGUÍNEO; A ESTO SE LE AGREGA QUE EL MONÓXIDO DE CARBONO TIENE MAS AFINIDAD POR LA HB QUE EL OXIGENO, POR LO QUE DISMINUYE EL APORTE DE OXIGENO, Y ES POR ESTO QUE ESTA ASOCIADO A MAYOR INCIDENCIA DE ABORTOS, PARTO PRETERMINO, BAJO PESO AL NACER, DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, PREDISPOSICIÓN DEL BEBE A DESARROLLAR ASMA Y TRIPLE RIESGO DE SUFRIR MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
b) ESTILO DE VIDA: EN ESTE CASO LA PACIENTE REFIERE QUE PASA MUCHO TIEMPO DE PIE, LA GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA NOS REFIERE QUE NO SE DEBE DE PERMANECER MAS DE 10 HORAS POR DIA, EN ESTE CASO SUS TURNOS DE TRABAJO SON DE 12 HORAS, EN CALLES Y AVENIDAS DONDE NO FUNCIONAN TEMPORALMENTE LOS SEMÁFOROS, POR LO QUE PERMANECE EN EL MISMO SITIO, EN BIPEDESTACIÓN POR LARGAS HORAS; SI A ESTO LE AGREGAMOS QUE NO CONSUME MUCHOS LIQUIDOS PUDIERA SER UN PREDISPONENTE PARA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, PUES EN EL EMBARAZO HAY UNA ECTASIA RENAL FISIOLÓGICA, POR LO QUE SE RECOMIENDA CONSUMO DE LQUIDOS ABUNDANTES, DE PREFERENCIA DE PH ACIDO, PARA QUE LA ORINA NO PRESENTE UN PH ALCALINO PUES PREDISPONE A INFECCIONES.
CASO CLINICO PARTE 3
ResponderEliminarMEDIDAS A SEGUIR EN ESTE CASO:
- SE DEBE SOLICITAR UROCULTIVO CON ANTIBIOGRAMA PUES SEGÚN LA GPC ES EL GOLD ESTÁNDAR PARA DIAGNOSTICAR UNA IVU, ADEMÁS DE SOLICITAR UNO NUEVO DE CONTROL POSTERIOR AL TRATAMIENTO PARA VERIFICAR QUE SE HAYA ELIMINADO LA INFECCION,
- DEBIDO A QUE LA CLÍNICA ES SUGESTIVA Y EL EGO PRESENTA RESULTADOS COMPATIBLES, SE INICIARÁ CON ESQUEMA ANTIBIÓTICO A BASE DE NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HRS POR 7 DIAS
MANEJO QUE SE LE DARA A ESTA PACIENTE:
1) CONSUMO DE ABUNDANTES LIQUIDOS ( >2 LITROS AL DIA), PARA UN VACIAMIENTO COMPLETO DE LA VEJIGA EN FORMA FRECUENTE
2) SE INICIA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CON NITROFURANTOINA 100 MG C/6 HRS POR 7 DIAS, PARA EVITAR QUE SE DESARROLLE UNA INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO ALTO
3) ASEO GENITAL ADECUADO
4) USO DE ROPA INTERIOR DE ALGODÓN
5) NO FUMAR
6) TOMAR USG DE CONTROL PARA VALORAR CRECIMIENTO FETAL
7) EXPLICAR DATOS DE ALARMA POR AUMENTO DEL RIESGO DE PARTO PRETERMINO
Concuerdo con los factores de riesgo que mencionas, y las medidas que se piensan seguir en esta paciente me parecen adecuadas
EliminarCASO CLÍNICO 1: (CLASE)
ResponderEliminarFICHA CLÍNICA
NOMBRE: SILVIA LOPEZ RODRIGUEZ EDAD: 16 AÑOS, ESTADO CIVIL: SOLTERA OCUPACIÓN: ESTUDIANTE DE PREPARATORIA FECHA DE NACIMIENTO: 20 DE ENERO DE 2016 RESIDENTE DE GUADALAJARA
JALISCO.
MOTIVO DE CONSULTA: RETRASO DEL PERIODO MENSTRUAL
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE LA PACIENTE QUE DESDE EL 22 DE FEBRERO NO HA PRESENTADO MENSTRUACIÓN, ADEMÁS LLEVA VIDA SEXUAL ACTIVA Y NO UTILIZA NINGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO. ADEMÁS REFIERE PRESENCIA DE DESECHO BLANQUECINO, SIN OLOR.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: ESTUDIANTE DE PREPARATORIA, TOXICOMANIAS NEGADAS, TRANSFUSIONES NEGADAS, DIETA ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, VIVIENDA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, 1 PERRO CON TODAS LAS VACUNAS. CIRUGIAS NEGADAS, 4 TATUAJES, (ULTIMO HACE 1 AÑO) INMUNIZACIONES COMPLETAS. GRUPO SANGUINEO Y RH: A+
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: MENARCA: 13 AÑOS RITMO: 28X4, FUM: 22 DE FEBRERO DE 2016 G0P0C0A0 IVSA: 14 AÑOS, #PS:7, MPF: NINGUNO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: PREGUNTADO Y NEGADO
CARDIOVASCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO
GASTROINTESTINAL: PREGUNTADO Y NEGADO
URINARIO: PREGUNTADO Y NEGADO
GENITAL: HA PRESENTADO LEUCORREA AMARILLA
NERVIOSO: PREGUNTADO Y NEGADO:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 110/66 MMHG FC: 77 LPM FR: 18 RPM TEMP: 36.6 °C PESO 52.2 KG TALLA: 1.58 MTS
PACIENTE CONSCIENTE, ACTIVA, ORIENTADA, PIEL Y COLORACIÓN BIEN HIDRATADA Y BUENA COLORACIÓN, CARDIOPULMONAR Y ABDOMEN SIN ALTERACIONES. GENITALES EXTERIORES CON ERITEMA. TACTO VAGINAL LEUCORREA BLAQUECINA (++), ÚTERO DE MORFOLOGÍA NORMAL, CÉRVIX CERRADO . MAMAS SIN ALTERACIONES.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS:
USG OBSTETRICO: ÚTERO GESTANTE CON PRODUCTO ÚNICO VIVO, FC FETAL PARA EDAD GESTACIONAL SDG: 11 SEMANAS
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 11 SDG+ CERVICOVAGINITIS
FACTORES DE RIESGO: 1) EDAD, 2) MÚLTIPLES PAREJAS SEXUALES 3)ESTADO CIVIL 4) INFECCIÓN VAGINAL 5) FALTA DE MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 6) ESCOLARIDAD 7) FALTA DE PREPARACIÓN FÍSICA Y EMOCIONAL PREVIA AL EMBARAZO. 8) TATUAJES
ResponderEliminarCOMENTARIO 1: ESTA PACIENTE TIENE UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR TODOS LOS FACTORES DE RIESGO PREVIAMENTE EXPUESTOS. UNA JOVEN DE SU EDAD NO ESTA PREPARADA NI FÍSICA NI MENTALMENTE PARA TENER UN EMBARAZO, AL NO ESTAR SEGURA DE SU EMBARAZO NO COMENZÓ CON LOS CUIDADOS PRENATALES NECESARIOS COMO LA INGESTA DE ÁCIDO FÓLICO, HIERRO, VITAMINAS. POR OTRA PARTE AL CONTAR CON TANTOS TATUAJES NADA GARANTIZA QUE HAYA SIDO INFECTADA POR ALGÚN VIRUS COMO EL DE LA HEPATITIS C, PONIENDO EN RIESGO SU SALUD Y LA DEL PRODUCTO. SU OCUPACIÓN TAMBIÉN LO VUELVE UN EMBARAZO DE ALTO RIESGO, YA QUE NO CUENTA CON INGRESOS MONETARIOS ADECUADOS PARA PODER CUBRIR TODAS SUS NECESIDAD EN ESTA NUEVA ETAPA DE SU VIDA.
MEDIDAS A SEGUIR:
1. EXPLICAR A LA PACIENTE LOS CAMBIOS NORMALES DURANTE SU EMBARAZO, Y FRECUENCIA CON LA QUE DEBE ACUDIR AL MÉDICO PARA MONITORIZAR SU EMBARAZO. PROGRAMAR CITAS PARA CONTROL PRENATAL: 1 CADA 4 SEMANAS HASTA LA SEMANA 28 DE GESTACIÓN, DESPUÉS CADA 2 SEMANAS HASTA LA SEMANA 36 DE GESTACIÓN, POSTERIORMENTE 1 VEZ POR SEMANA HASTA LA CULMINACIÓN DEL EMBARAZO.
2. REALIZAR EXAMENES DE LABORATORIO: BH, QS, EGO, GRUPO SANGUÍNEO Y RH, VDRL, COLPOCITOLOGÍA, HIV.DESPUÉS REALIZAR UN ECO A LAS 8-18 SDG PARA MEDIR TRANSLUCENCIA NUCAL. 24-28 SDG DETECCION DE DIABETES CON LA PRUEBA DE 75 GR DE GLUCOSA. MEDIR Y PESAR.
3. MEDIDAS DIETÉTICAS: EXPLICAR A LA PACIENTE QUE DEBE 30 KCAL/ KG/DÍA EN PRIMER TRIMESTRE, 2DO TRIMESTRE 35 KCAL/KG/DÍA, 3ER TRIMESTRE 40 KCAL/KG/DÍA PARA CUBRIR LAS NECESIDADES DE SU ORGANISMO Y EL DEL PRODUCTO.
ADICIONAR DIETA CON AC. FÓLICO, FUMARATO FERROSO, COMPLEJOS VITAMINICOS.
4. EJERCICIO
5. EXPLICAR QUE DEBE USAR CALZADO Y ROPA CÓMODA, ASEO CORPORAL COMPLETO DIARIO.
6. EXPLICAR DATOS DE ALARMA
7. REALIZAR USG DE CONTROL CADA MES.
8. EN CUANTO A LA CERVICOVAGINITIS: LAS CARACTERÍSTICAS DE LA SECRECIÓN DE ASPECTO BLANQUECINO, GRUMOSA, Y NO FÉTIDA.A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: GENITALES EXTERIORES ERITEMATOSOS, SON COMPATIBLES CON EL DIAGNÓSTICO DE CERVICOVAGINITIS POR CANDIDA.
TRATAMIENTO: NISTATINA EN ÓVULOS. APLICAR 1 ÓVULO VAGINAL DIARIO POR 14 DÍAS.
ESTOY DE ACUERDO CON LAS MEDIDAS Y PRINCIPALMENTE EL REITERARLE A TU PACIENTE LOS CAMIOS NORMALES DEL EMBARAZO, YA QUE MUCHAS VECES NO SABEN QUE ES NORMAL Y QUE NO. PARA CONOCER LOS DATOS ANORMALES O DE ALARMA ES NECESARIO SABER QUE ESTA DENTRO DE LO FISIOLOGICAMENTE PERMITIDO
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ResponderEliminarCASO CLÍNICO 2:
ResponderEliminarFICHA CLÍNICA: ORNELAS GARCÍA MARÍA. EDAD: 38 AÑOS, ESTADO CIVIL: SOLTERA, RELIGIÓN: CATÓLICA, ESCOLARIDAD: PREPARATORIA TERMINADA, ORIGEN: TONALÁ, JALISCO. OCUPACIÓN: AUXILIAR DE VENTANILLA.
MOTIVO DE CONSULTA: CONTRACCIONES UTERINAS
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE LA PACIENTE QUE INICIA EL JUEVES 05/05/16 A LAS 04:00 HR CON CONTRACCIONES, QUE AUMENTARON DE INTENSIDAD POR LO QUE DECIDE ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS GINECOLOGÍA.
AHF: MADRE Y TIAS MATERNAS CON DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL, HERMANA FINADA POR NEFROPATÍA, PRIMAS MATERNA CON CANCER DE MAMA, TÍAS MATERNAS, ABUELA MATERNA, MADRE CON ARTRITIS REUMATOIDE.
ANP: HOSPITALIZACIÓN DEBIDO A LESIÓN LUMBAR, VARIAS CIRUGIAS PREVIAS DEBIDO A ASEOS DE RODILLAS, NIEGA TABAQUISMO, ELITISMO, CONSUMO DE DROGAS, ALERGIAS, TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS. INMUNIZACIONES COMPLETAS, GRUPO SANGUÍNEO Y RH: DESCONOCE, DIETA ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, VIVIENDA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS.
APP: DIABETES MELLITUS TIPO 2 , ARTRITIS REUMATOIDE DESDE HACE 10 AÑOS TRATADA. NIEGA ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL, NEFROPATÍAS, HEPATOPATÍAS, NEOPLASIAS, ENFERMEDADES TIROIDEAS, O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD CRÓNICO-DEGENERATIVA.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: G:1 MENARCA 15 AÑOS, CICLOS: REGULARES, IVSA: 31 AÑOS DE EDAD, #PS: 1 MPF: NINGUNO. FUM: 15/11/15 NUMERO DE CONSULTAS PRENATALES: 2 MEDICAMENTOS: AC FOLICO,
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SENTIDOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
CARDIACO: PREGUNTADOS Y NEGADOS
GASTROINTESTINALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
URINARIO: ARDOR Y DOLOR AL ORINAR DE 4 DÍAS DE EVOLUCIÓN.
NERVIOSO: PREGUNTADOS Y NEGADOS
MUSCULO-ESQUELÉTICO: DOLOR EN ARTICULACIONES DE MUÑECAS, TOBILLOS.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA: 130/90MMHG FC: 65LPM FR: 18 RPM TEMP: 36°c PESO: 75 KG TALLA: 1.65 MTS
PACIENTE CONSCIENTE, ACTIVA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN Y BUENA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS. CUELLO SIN ALTERACIONES, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO Y ÚTERO GESTANTE, PRODUCTO ÚNICO, VIVO, SITUACIÓN LONGITUDINAL, PRESENTACIÓN PÉLVICA, DORSO FETAL LADO DERECHO, FCF: 150LPM
CÉRVIX CERRADO, CON 50% DE BORRAMIENTO.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS:
ECO OBSTÉTRICO: PRODUCTO DE 24 SDG
BH: LEUCOS 11, 000, NEUTROS 75.5%
QS: GLUCOSA 180 MG/DL
EGO: PH: 6.5, NITRITOS POSITIVOS, LEUCOS 20 EN SEDIMENTO, BACTERIAS MODERADAS, CELULAS EPILEALES MODERADAS.
DX: AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO+ INFECCION DE VIAS URINARIAS CCOMPLICADAS
FACTORES DE RIESGO:
1)EDAD, 2) ESCOLARIDAD, 3) ESTADO CIVIL, 4)ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES 4)ARTRITIS REUMATOIDE 5) HIPERTENSIÓN ARTERIAL. 6) INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
COMENTARIO: ESTA PACIENTE CUENTA CON ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, ADEMÁS ELLA TAMBIÉN LA PADECE Y PUEDE ESTAR PROVOCANDO LA INFECCION DE VIAS URINARIAS, POR OTRO LADO TAMBIÉN CUENTA CON OTRA ENFERMEDAD INMUNODEPRESORA, LA ARTRITIS REUMARTOIDE, ACTUALMENTE SIN TRATAMIENTO,
ADEMÁS SU EDAD AVANZADA VUELVE SU EMBARAZO UNA SITUACIÓN DE ALTO RIESGO.
MEDIDAS A SEGUIR:
1. ECO OSTÉTRICO
2. HIDRATACIÓN IV PARA DISMINUCIÓN DE LA GLUCEMIA.
3. TRATAMIENTO DE UTEROINHIBICION:
ORCIPRENALINA 5 AMP EN 500 ML DE SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% A 20 GOTAS POR MIN. CON INCREMENTOS DE 2.5 MCG CADA 20 A 30 MIN HASTA LOGRAR INHIBIR LA CONTRACTIBILIDAD.
TRATAMIENTO DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS.
AMOXICILINA 500 MG VÍA ORAL CADA 8 HR
4. REPOSO ABSOLUTO
5. MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES MATERNO Y FETALES CADA 20-30 MIN.
6. MONITORIZACIÓN DE CONTRACTIBILIDAD UTERINA Y CAMBIOS CERVICALES
BUEN INICIO DE MEDIDAS A SEGUIR, TU PACIENTE TIENE DIVERSOS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES QUE PONEN EN RIESGO LA VIDA, ES IMPORTANTE UNA ADECUADA HIDRATACIÓN CON SU ECO, IMPRESCINDIBLE LA UTEROINHIBICION PARA TENER EL TIEMPO NECESARIO PARA COMPLETAS ESQUEMA DE MADURADORES PULMONARES Y ENVÍO A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN!!
EliminarCaso interesante que muestra paciente con múltiples factores de riesgo que van desde la edad hasta enfermedades cronicodegenerativas, que favorecen a mayor riegos de amenaza de parto pretermino, asi como otras condiciones que si no se lleva un buen control como en el caso de la diabetes puede causarnos polihidramnios y provocar la muerte fetal. Considero que propones un manejo adecuado, integral y con prioridad adecuada a cada padecimiento.
EliminarFecha 05/05/16 Hora 16:00hrs
ResponderEliminarnombre: rrg
edad 40 años
estado civil: casada
religión: católica
lugar de nacimiento: Michoacán
lugar de residencia: Guadalajara
escolaridad: preparatoria
ocupación: secretaria
motivo de consulta: Inicio de contracciones uterinas
principio y evolución del padecimiento actual
paciente que refiere que inicia el día de hoy aproximadamente a las 7:00 am con inicio de contracciones que aumentan en intensidad y frecuencia, sin otra sintomatología agregada, niega ruptura de membranas, motivo por el cual acude a este servicio.
AHF: Interrogado y negado
APNP: paciente la cual habita en casa propia sin datos de hacinamiento, con todos los servicios básicos, agua, luz, drenaje. zoonosis (+) un perro. sedentaria. considera su alimentación regular en cuanto a calidad y cantidad a expensas de frutas 7/7, verduras 7/7, carnes rojas 1/7, carnes blancas 1/7, cereales 0/7, lacteos 1/7, agua 1 vaso diario, refrescos 0/7. baño y cambio de ropa diario, cepillado dental diario. esquema de vacunación completa, tatuajes negativos.
APP:
-tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas
-enfermedades de la infancia: negadas
-antecedente de fractura: negadas
-transfusiones: negadas
-alergias: interrogado y negado
AGO Menarca 14 años ciclos: regulares 28x5 FUM 16/08/15 IVSA 20 años #PS 1 MPF: DIU fecha del último papanicolau: hace 2 años con resultado normal
G3 P2 C0 A0 fecha del último parto: hace 4 años hijos vivos 2 peso y sdg del último parto: 3, 500kg 39sdg patologías en embarazos previos: ninguna FPP 27/05/16 SDG 38 número de consultas en control prenatal: 10 ecos: 5 fecha el último eco: 01/05/16 resultado: normoevolutivo
Patologías en el embarazo actual: IVU en el primer trimestre del embarazo tratada con amoxicilina y cervicovaginitis en el segundo trimestre tratada con óvulos de nistatina hace 1 mes
Medicamentos en el embarazo actual: ácido fólico, hierro y multivitaminas
Exploración física Paciente consciente, orientada, con buena hidratación mucotegumentaria, cabeza y cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso a expensas de útero gestante, con producto único, vivo, cefálico, con movimiento fetales presentes, FC 142, al tacto vaginal cérvix central, con 2 cms de dilatación, 50% de borramiento, sin salida de secreción, contracciones en 10 minutos 3/40, extremidades eutróficas, eutermicas, integras, sin edema, ROTS conservados, fuerza 5/5.
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 38 SDG + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE
PLAN hospitalizar, vigilancia obstétrica para libre evolución del trabajo de parto
FACTORES DE RIESGO:
EDAD, HISTORIA DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y CERVICOVAGINITIS.
SE CATALOGA COMO EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR LOS FACTORES DE RIESGO YA MENCIONADOS.
Interesante tu caso, además es algo que vemos con frecuencia en TOCO y con lo que ya nos estamos familiarizando.
EliminarES MUY FRECUENTE QUE LAS PACIENTE EMBARAZADAS PRESENTEN INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS, SERÍA CONVENIENTE QUE SE LE TOMARAN ESTUDIOS DE LABORATORIO, COMO EXAMEN GENERAL DE ORINA PARA VER SI CONTINUA CON INFECCION DE VIAS URINARIAS.
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ResponderEliminarFecha. 02/05/16 Hora. 09:00 hrs
ResponderEliminarFicha clínica.
Nombre. Fernanda González López NSS. 0404 91 2213 2F91OR UMF. 48
Sexo. Femenino Edad. 25 años Grupo sanguíneo. O+
Nacionalidad. Mexicana Lugar de origen. Guadalajara, Jalisco Lugar de residencia. Guadalajara, Jalisco
Estado civil. Soltera Escolaridad. Preparatoria Ocupación. Empleada
Antecedentes personales no patológicos
Inmunizaciones: esquema incompleto. Alimentación: regular en cantidad y calidad. Sus alimentos no son equilibrados y no come a sus horas. Deportes: ninguno por el momento. Vivienda: completamente construida, cuenta con todos los servicios básicos de una vivienda urbana. Convivencia con animales: un gato desde hace 1 año. Fauna nociva: negada. Tabaquismo: negado. Alcohol: negado. Drogas: negadas
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: varicela y sarampión; infecciones de vías respiratorias esporádicas. Hospitalizaciones previas: en 1 ocasión hace 1 año por anemia severa. Transfusiones previas: 1 ocasión hace 1 año por anemia severa (requirió un paquete globular).. Traumatismos previos: negados.Cirugías previas: negadas . Alergias: negadas. Medicamentos: negados.
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarquica: 13 años . Ritmo: 28 x4. IVSA: 20 años. Parejas sexuales: 3. Método de planificación familiar: preservativo.. Papanicolaus: negados.
MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado transvaginal de 1 día de evolución .
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que cursa con embarazo de 30 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación, quien acude en esta ocasión por presentar sangrado transvaginal con coágulos abundantes de 1 día de evolución así como ligeros cólicos en hipogastrio que no le han permitido estar cómoda. Durante este embarazo no ha llevado un adecuado control prenatal: solo tiene un eco relazado a las 10 semanas de gestación que no reportaba datos de anormalidades en el producto, consultas para revisión y control de embarazo negado.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
FC: 90 TA: 100/70 FR: 20 TEMP: 36.9
Paciente femenina con estado físico concordante con edad cronológica; buen estado de hidratación y coloración mucotegumentaria. Consciente, cooperadora, orientada en tiempo espacio y persona, funciones mentales superiores integras. Tórax cilíndrico, sin anomalías músculo-esqueléticas; amplexión y amplexación adecuadas. Ruidos cardiacos de buena intensidad en todos los focos de auscultación, rítmicos; no se aprecian soplos o algún otro ruido patológico en ningún foco de auscultación. Campos pulmonares con frémito vocal y murmullo vesicular adecuados, no se auscultan ruidos patológicos. Abdomen globoso a expensas de útero grávido, con producto único vivo, con dorso en hemiabdomen izquierdo, posición cefálica, se ausculta foco cardiaco fetal en cuadrante inferior izquierdo, con una frecuencia cardiaca fetal de 140 lpm, se aprecian 2 contracciones con duración de 40 segundos cada una en un periodo de 10 minutos; ruidos peristálticos sin alteraciones. Al tacto vaginal se aprecia cérvix con 3 cm dedilatación, así como 40%, con feto a nivel 1 plano, amnios integro; al retiro del tacto se aprecian huellas de sangrado transvaginal. Extremidades eutróficas, sin datos de edema, fuerza muscular 5/5, tono y sensibilidad respetada, pulsos periféricos presentes y sin alteraciones, llenado capilar inmediato.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
• Embarazo de 30 semanas de gestación por FUM.
• Amenaza de parto pretermino
FACTORES DE RIESGO:
1. mal control de embarazo 2. mala alimentación 3. transfusiones previas 4. ningún control médico para revisión 5. EMBARAZO DE ALTO RIESGO
LA MALA ALIMENTACION DE TU PACIENTE Y EL MAL CONTROL QUE LLEVA DE SU EMBARAZO LA PREDISPONEN A AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, PUEDE SER QUE SU SISTEMA INMUNE NO SEA LO SUFICIENCIETEMENTE EFICIENTE PORQUE NO ESTA CUBRIENDO LOS REQUERIMIENTOS QUE SU CUERPO NECESITA EN ESTA ETAPA, LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SON INFECCIONES DE TRACTO GENITOURINARIO, Y AUNQUE NO MENCIONAS PARACLINICOS EN TU CASO, PUEDE SER QUE SI SE LE TOMA UN EGO SE DOCUMENTE UNA INFECCIÓN.
EliminarNORMA ALICIA SANDOVAL ALFARO
ResponderEliminarNombre: ADT.
Edad: 15 años
Estado Civil: Unión Libre.
Religión: Testigo de Jehová.
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco.
Lugar de residencia: Guadalajara, Jalisco.
Escolaridad: Secundaria.
Ocupación:Hogar.
Motivo de consulta: Sangrado transvaginal.
Principio y evolución del padecimiento actual:
Refiere que inicia el día de hoy aproximadamente a las 7:00 am con sangrado transvaginal abundante, sin presencia de coagulos o salida de material. menciona además que desde el día de ayer presenta dolor tipo cólico en hipogastrio el cual aumentó con la presencia del sangrado. se conoce con embarazo de 12 semanas de gestación por FUM. Niega con otra sintomatología.
AHF: Interrogado y negado
APNP: Niega toxicomanias, tabaquismo y alcoholismo. Vive en casa propia con todos los servicios básicos, no convive con animales. alimentación buena en calidad y cantidas. Esquema de vacunación completo para la edad. Tipo de sangre: AB -.
APP: Niega patologías, antecedentes quirúrgicos, trasfusiones, hospitalizaciones, fracturas, alergias y traumatismos.
AGO Menarca 14 años ciclos: regulares 28x5. FUM 9/02/16 IVSA 13 años, #PS 1 MPF: Ninguno. Fecha del último papanicolau: No se ha realizado.
G1 P0 C0 A0. Consultas en control prenatal: 1 ecos: 1 el 01/05/16 resultado: normoevolutivo
Patologías en el embarazo actual: ninguno.
Medicamentos en el embarazo actual: ácido fólico, hierro y multivitaminas
Exploración física Paciente consciente, orientada, con buena hidratación mucotegumentaria, cabeza y cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen plano blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, sin datos de irritación peritoenal, al tacto vaginal cérvix central, permeable, con leve sangrado, sin actividad uterina, extremidades eutróficas, eutermicas, integras, sin edema, ROTS conservados, fuerza 5/5.
Se realiza USG, en el cual se observa saco embrionario con FCF 143 lpm, edad gestacional 12 semanas.
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 12 SDG + Amenaza de aborto
PLAN: Pasar a tococirugía, vigilancia obstétrica y vigilar sangrado.
FACTORES DE RIESGO:
. Edad, la paciente es adolescente, por lo que inmediatamente su edad supone un factor de riesgo importante.
+ Su religión, al ser testigo de Jehová, y que presente amenaza de aborto, sangrado, existe la posibilidad de que se realice un LUI, y de que en el mismo haya un sangrado masivo que requiera la transfusión de paquetes globulares, lo cual no es aceptado en su religión.
+ El tipo de sangre AB -.
+ Obviamente el sangrado que presenta.
SE CATALOGA COMO EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR LOS FACTORES DE RIESGO YA MENCIONADOS.
Se recomienda vigilancia obstétrica, reposo absoluto, iniciar con medicamentos que prevengan la progresion de un aborto.
MUY INTERESNTE TU CASO NORMA, TU PACIENTE SE ENCUENTRA EN UNA EDAD TEMPRANA PARA LLEVAR UN BUEN EMARAZO, ADEMAS DE QUE PRESENTA VARIOS FACTORES DE RIESGO IMPORTANTES APARTE DE LA EDAD COMO EL SANGRADO QUE PRESENTA Y SU RELGION QUE NO PERMITE LAS TRANSFUSION, QUE PUEDE COMPLICAR Y HASTA TERMINAR CON EL EMBARAZO, ESTO NOS DA UNA IDEA DE LOS CUIDADOS QUE TIENEN QUE TENER LAS PACIENTES Y QUE DEBEN DE ACUDIR POR AYUDA INMEDIATA EN CASO DE CUALQUIER SANGRADO PROFUSO SI YA TIENES VARIOS FACTORES DE RIESGO.
EliminarTu caso me parece muy interesante ya que en nuestro centro de trabajo vemos altos índices de pacientes embarazas con estas edades, tu plan me parece adecuado, seria importante el seguimiento estrecho del embarazo de esta paciente y una vez culminado me parecería importante informar y educar a la paciente para promover métodos de planificación familiar.
Eliminar08/05/2016
ResponderEliminarNOMBRE: PBE
EDAD 42 AÑOS
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
RELIGIÓN: CATÓLICA
LUGAR DE NACIMIENTO: EL SALTO, JALISCO.
LUGAR DE RESIDENCIA: GUADALAJARA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
OCUPACIÓN: CAJERA
MOTIVO DE CONSULTA: HIPOMOTOLIDAD FETAL
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE CON EMABRAZO DE 38 SDG REFIERE QUE DESDE EL DÍA DE AYER NO PERCIBE MOVIMINETOS FETALES, POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS A REVISION. SE REALIZA USG OBSTETRICO REPORTANDO FETO UNICO VIVO, CON FCF DE 145 LPM, EMBARAZO DE 37.6 SDG, OLIGOHIDORMANIOS. POR LO QUE PASA A LABOR PARA VIGILANCIA OBSTETRICA.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
CRONICODEGENERATIVAS: ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS CON DM. MADRE CON DM.
NEFROPATÍAS: NEGADOS.
ONCOLÓGICAS: NEGADOS.
CARDIOPATÍAS: NEGADOS
TIROIDES: NEGADOS
NEUMOPATIAS: NEGADOS
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TABAQUISMO: FUMO HASTA LOS 2 MESES DE EMBARAZO.
ALCOHOLISMO: NEGADO
TOXICOMANIAS: NEGADO
ALIMENTACIÓN BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD
VIVIENDA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS.
INMUNIZACIONES: ESQUEMA COMPLETO.
PERSONALES PATOLÓGICOS
ALERGIAS: NEGADAS.
ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES MELIITUS TIPO 2 DESDE HACE 3 AÑOS EN CONTROL.
CIRUGÍAS PREVIAS: COLECISTECTOMIA A LOS 25 AÑOS DE EDAD.
FRACTURAS: NEGADO
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NEGADO
GPO SANGUÍNEO Y RH: O+
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NINGUNA.
GINECOOBSTETRICOS
MENARCA 14
CICLOS: IRREGULARES
FUM 16/08/15
IVSA 24 AÑOS
NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES 3
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: PASTILLAS HORMONALES
FECHA DEL ÚLTIMO PAPANICOLAU: HACE 2 AÑOS, SIN ALTERACIONES.
G3 P2 C0 A0 FECHA DEL ÚLTIMO PARTO: HACE 12 AÑOS
HIJOS VIVOS 2
PESO Y SDG DEL ÚLTIMO RN: 3,000KG , 38 SDG
PATOLOGÍAS EN EMBARAZOS PREVIOS: NINGUNA
FPP 22/05/16 SDG 38 SDG
NÚMERO DE CONSULTAS EN CONTROL PRENATAL: 8
ECOS: 6 FECHA EL ÚLTIMO ECO: 29/05/16 RESULTADO: SIN ANORMALIDADES.
PATOLOGÍAS EN EL EMBARAZO ACTUAL: NINGUNA.
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO ACTUAL: ÁCIDO FÓLICO Y HIERRO.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PACIENTE DE 42 AÑOS CONSCIENTE, ORIENTADA, EN BUEN ESTADO GENERAL, CON ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIÓN, CABEZA Y CUELLO SIN ALTERACIONES, APARATO CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO CON FETO UNICO VIVO, CEFALICO, LONGITUDINAL, FCF DE 145, CON PRESENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA DE 4 CONTRACCIONES DE 35 SEGUNDOS EN 10 MINUTOS; AL TACTO VAGINAL, CERVIX 3 CM DE DILATACIÓN Y 30% DE BORRAMIENTO, MEMBRANAS INTEGRAS. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA.
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 37.6 SDG + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE + OLIGOHIDRAMNIOS
CONDICIÓN ESTABLE
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN
PLAN VIGILANCIA OBSTÉTRICA PARA LIBRE EVOLUCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.
FACTORES DE RIESGO:
EDAD, OCUPACIÓN (CAJERA, REFIERE PERMANECER 7 HORAS SEGUIDAS DE PIE, 5 DIAS DE LA SEMANA), DIABETES MELLITUS DESDE HACE 3 AÑOS, ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS FAMILIAR, TABAQUISMO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO.
EMBARAZO DE ALTO RIESGO.
Me parece que son acertados los factores de riesgo que identificaste en esta paciente. Por lo cual es necesario vigilar su trabajo parto, desde la frecuencia cardiaca del producto hasta si la paciente percibe los movimientos, con el fin de evitar sufriemiento por parte del mismo.
EliminarMe parecen acertados los factores de riesgo que puntualizaste, estoy de acuerdo con la vigilancia y observación continua de la paciente ya que se considera embarazo de alto riesgo.
Eliminar02/05/16
ResponderEliminarHISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Silvia López Rodríguez Edad: 16 años Estado civil: soltera Ocupación: estudiante
Lugar de nacimiento: Guadalajara Religión: católica
MOTIVO DE CONSULTA
Retraso en su menstruación, posible embarazo
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere la paciente que desde el 22 de febrero del año en curso no ha menstruado, lleva vida sexual activa sin uso de algún método anticonceptivo.
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo familiares
Cronicodegenerativos : Negados
Antecedentes personales no patológicos
Tabaquismo: negado Alcoholismo: negado Toxicomanías: negado Tatuajes: 4 Alimentación: buena en calidad y cantidad Vivienda: cuenta con todos los servicios
Antecedentes personales patológicos
Alergias: negadas Transfusiones: negadas Grupo y Rh : A+
Cirugías negadas
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 13 años ritmo: regular 28x4, IVSA: 14 años #PS: 7 G:0 P:0 C:0 A:0
FUM: 22/02/16 MPF: pastilla del día siguiente en una ocasión
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
• Visual: uso de anteojos
• Respiratorio: negado
• Cardiaco: negado
• Gastrointestinal: nausea
EXPLORACION FISICA
TA: 111/66 FC: 77 FR: 18 TEMP: 36.5°C PESO 52 KG TALLA: 1.58
Paciente consciente, orientada con regular estado de hidratación, palidez generalizada, tórax con campos pulmonares bien ventilados, sin estertores no sibilancias, área cardiaca rítmica sin soplos ni ruidos agregados, a la exploración de mamas no se palpa masas ni nodulaciones, pezones sin retracción, abdomen blando depresible, no se palpa útero por arriba de sínfisis, indoloro a la palpación, euperistalsis, no masas ni megalias, genitales acorde al sexo, con eritema al tacto vaginal cérvix formado, no doloroso, no datos de sangrado, se observa leucorrea blanquecina, extremidades integras si datos de edema, fuerza, sensibilidad sin alteración, neurológicamente integra.
USG Útero gestante, feto único vivo, 11 SDG
IDX: Embarazo + cervicovaginitis
Factores de riesgo
• Edad
• Múltiples parejas sexuales
• Estado civil
• Infección cervicovaginal
• Factores sociales
Medidas generales
1. Explicar cambios fisiológicos que presentara con la evolución del embarazo
2. Comentarle las posibles complicaciones que pudiera llegar a presentar en base a sus factores de riesgo
3. Informarle restricciones alimentarias, así como tóxicos como alcohol, uso de drogas o consumo de cigarro
4. Darle datos de alarma con los cuales deberá acudir al servicio de urgencias, así como deberá presentarse a consulta cada mes para control prenatal hasta la semana 28, cado 2 semanas hasta la semana 36 y 1 vez por semana hasta finalización del embarazo así como realización de usg.
5. Solicitar BH, QS, EGO, VDRL, VIH, VHB
6. Indicarle Ac. fólico, fumarato ferroso, complejos vitamínicos.
7. Iniciar tratamiento para cervicovaginitis con óvulos vaginales de nistatina c/24h por 14 días
los factores en contra estan muy bien identificados. las medidas generales a seguir para su manejo son las indicadas respecto a la situación por la que esta cursando la paciente. los estudios de laboratorio son basicos y necesarios para valoración y control del embarazo.
EliminarMUY BIEN :)
07/05/16
ResponderEliminarHISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: G. V.A.G. Edad: 21 años Estado civil: Soltera Ocupación: intendencia
Lugar de nacimiento: Guadalajara Religión: católica Escolaridad : primaria completa
MOTIVO DE CONSULTA
Embarazo de 38.6 SDG + HAS en descontrol + Cefalea + edema de miembros
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente refiere haber iniciado hace 1 semana con cefalea frontal y tensiones arteriales de 126/80 aproximadamente, el día de hoy comenzó con edema de miembros inferiores, se toma TA reportando 157/98, al cuadro se agrega acufenos y nauseas por lo que acude al servicio de urgencias.
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo familiares
Padre y tios paternos: DM2
Padre y hermano: HAS
Primas hermanas : ca gastrico
Niega alguna otra enfermedad crónico degenerativa
Antecedentes personales no patológicos
Tabaquismo: (+) 2-3 cigarros por dia lo abandono hace 2 meses Alcoholismo: negado Toxicomanías: negado Tatuajes: negados Alimentación: mala en calidad y cantidad Vivienda: cuenta con todos los servicios
Antecedentes personales patológicos
Alergias: negadas Transfusiones: negadas Grupo y Rh : O+
Enfermedades crónicas:HAS en tratamiento no especificado+ fibromialgia sin tx
Cirugías: NEGADAS
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca: 14 años ritmo: regular 28x4, IVSA: 16 años #PS: 3 G:2 P:0 C:0 A:1
FUM: 06/08/15 MPF: preservativo
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
• Visual: negado
• Respiratorio: negado
• Cardiaco: negado
• Gastrointestinal: nausea
EXPLORACION FISICA
TA: 168/44 FC: 77 FR: 18 TEMP: 37°C PESO 122KG TALLA: 1.65
Paciente consciente, orientada adecuada coloración mucotegumentaria, cardiorespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y útero grávido con feto único, vivo, cefálico, longitudinal, dorso derecho, FCF 153, al tacto vaginal cérvix cerrado, sin borramiento, sin actividad uterina, extremidades integras con edema +, hipereflexia, resto sin alteraciones
BH leucos 11.8, eritros 5.5, Hb 14.8, Hto 43.9, plaquetas 213, neutros 74.1, TP 12.7, INR 1.01, TPT 34.2,
QS Glucosa 76, Urea 23, creatinina 0.6,
EGO PH 6.0, Proteinas 300, sedimento leucos 5, bacterias escasas
IDX: EMARAZO DE 38.6 SDG+ HAS+ Preeclampsia + obesidad
Factores de riesgo
• Edad
• Múltiples parejas sexuales
• Estado civil
• Enfermedades crónicas
• Factores sociales
• Obesidad
• Tabaquismo
• Estilo de vida
Medidas a seguir
1. Hospitalización
2. Proteínas en orina de 24 hr
3. Manejo para control de cifras de tensión arterial si no mejora interrupción del embarazo
4. Control de HAS posterior a la cesárea
5. Envió a nutrición para control de obesidad
BUEN INICIO DE MEDIDAS A SEGUIR, EXCELENTE QUE HAYAS INICIADO TU ENFOQUE EN LA PERDIDA DE PESO DE LA PACIENTE YA QUE CONGLOBAS UNA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA MISMA, EL ENVIÓ A NUTRICIÓN ES HINCAPIÉ EN EL TRATAMIENTO DE LA PACIENTE.
EliminarCREO QUE LAS MEDIDAS A SEGUIR QUE COMENTAS SON LAS INDICADAS, EL CONTROL QUE PROPONES ES INTEGRAL, PUES NO SOLO NOS ESTARIAMOSENCARGANDO DE LO MAS EVIDENTE COMO LAS PROTEINAS EN ORINA O LO VISIBLE COMO EL CONTROL Y REPORTE DE LAS CIFRAS DE TA, SINO QUE INICIAS CON EL PRIMER PASO ATENDIENDO LA OBESIDAD
ResponderEliminarNombre: M.M.C.L
ResponderEliminarOrigen: GUADALAJARA
Ocupación: PROMOTORA
Edo. Civil: UNION LIBRE
Edad: 16 años
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE con diabetes mellitus. MADRE hipertension arterial. HERMANO con SOPLO. Niega antecedentes heredo-familiares de neumopatia, nefropatia, hepatopatia, neoplasias, tiroides, u otras enfermedades crónico-degenerativas.
Antecedentes personales no patológicos
2 hospitalizaciones debido a AMENAZA DE ABORTO hace 15 DÍAS ULTIMA. Niega tabaquismo, etilismo, consumo de drogas, alergias, transfusiones sanguineas, cirugias previas, o algún otro antecedente patologico de importancia.
Antecedentes personales no patológicos
Niega antecedentes de diabetes, hipertensión arterial sistemica, cardiopatia, neumopatia, nefropatias, hepatopatia, neoplasia, enfermedades tiroideas, o alguna otra enfermedad cronico degenerativa.
Inicio y evolución del padecimiento actual
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO EN SU TERCERA DECADA DE LA VIDA G1 DE 14 SDG POR FUM Y MIOMATOSIS UTERINA, QUIEN ACUDE POR STV RECURRENTE. EN ESTA OCASIÓN ULTIMO STV EL DÍA 9 DE MAYO DEL AÑO EN CURSO, DURANTE HORA LABORAL, MOTIVO POR EL QUE ACUDE A URGENCIAS DE GINECOLOGÍA Y ES INGRESADA A TOCOCIRUGIA PARA VIGILANCIA ESTRECHA OBSTETRICA Y DEL STV POR AMENAZA DE ABORTO. SE REALIZA USG DE RASTREO EL CUAL REPORTA PUV CON FCF DE 154 LPM, PLACENTA GRADO 0 Y MIOMATOSIS.
Antecedentes ginecologicos
G: 1 Menarca a los 12 AÑOS años. Ciclos mestruales de 32 X 7. Inicio de vida sexual a los 15 AÑOS años. Parejas sexuales: 4. Tipo de sangre: IGNORA. Metodo de planificación familiar: NINGUNO.
Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas
Niega diplopia, fosfenos, acufenos, otalgia, rinorrea, rinorragia, o algun otro deficit sensitivo.
Niega arritmias, taquicardia, cianosis, palidez, o algún otra enfermedad cardiaca.
ESTREMIENTO de 14 SEMANAS de evolución. Niega diarrea, pujo, dolor abdominal, tenesmo, rectorragia, moco en heces, parasitos en heces, pirosis, reflujo, o alguna otra patología gastrointestinal.
Hematuria de 1 DÍA de evolución. Niega disuria, pujo vesical, tenesmo vesical, orina fetida, orina turbia, o alguna otra patologia genito urinaria.
Cefaleas de 2 SEMANAS de evolución. Niega desmayos, convulsiones, o alguna otra patologia del sistema nervioso.
Niega lumbalgia, artralgia, gonartrosis, u otra enfermedad musculo-esquelética.
TA:100/60 MMHG FC: 86 LPM FR: 17 RPM T: 36°C
Consciente, orientada, cooperadora. Buen estado de hidratacion y buena coloración de tegumentos. Cuello normolineo, simetrico, sin adenomagalias o masas palpables. Ruidos cardiacos ritmicos y de buena intensidad sin la presencia de soplos o ruidos agregados. Buena amplexión y amplexación. Campos pulmonares bien aereados sin estertores o sibilancias. Abdomen gravido con un fondo uterino adecuado para la edad gestacional fetal con una frecuencia cardiaca fetal 154. AL TACTO VAGINAL SE APRECIA CERVIX DEHISCENTE Y RESTOS DE SANGRADO LEVE, NO ACTIVO, EN GUANTE TESTIGO.Extremidades simétricas, eutróficas, con buen llenado capilar, sin malformaciones o edema.
FACTORES DE RIESGO:
-EDAD
-ESTADO CIVIL
-MÚLTIPLES PAREJAS SEXUALES
-MIOMATOSIS UTERINA
Medidas a seguir:
1. Hospitalizar
2. Estrecha vigilancia obstetrica, actividad uterina y STV
3. Inductores de tocolisis a base de indometacina supositorio
4. Urcultivo y cultivo de secreción vaginal
IDX: EMBARAZO DE 14.3 SDG POR FUM + AMENAZA DE ABORTO + MIOMATOSIS
EliminarPaciente que cuenta con dos factores de suma importancia para la amenaza de aborto como son edad y miomatosis uterina, considero que el manejo sugerido es correcto dándole prioridad de manejo a la actividad uterina y manejo del sangrado uterino, sugiero realizar BH para valorar niveles de hb que en dado caso de estar bajos pudiera complicarnos el cuadro.
EliminarFICHA CLINICA:
ResponderEliminarNOMBRE: ANGELICA SUAREZ MARTINEZ. EDAD: 22 AÑOS, FECHA DE NACIMEINTO: 3/SEPTIEMBRE/1993.
OCUPACIÓN: HOGAR ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA ORIGEN Y RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO.
RELIGIÓN: CATOLICA.
MOTIVO DE CONSULTA:
CONTRACCIONES UTERINAS DE 4 HORAS DE EVOLUCION
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD COMENTA QUE INICICA CON CONTRACCIONES UTERINAS HACE 4 HORAS, LAS CUALES ERAN DE MODERADA INTENSIDAD, ESTAS FUERON PROGRESANDO EN FRECUENCIA E INTENSIDAD POR LO QUE DECIDE ACUDIR A ESTA UNIDAD PARA VALORACION.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
PADRE: HIPERTENSO
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
INMUNIZACIONES: COMPLETAS., MASCOTAS: NINGUNA, ALIMENTACION: AECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, VIVIENDA: CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, GPO SANGUINEO : 0 +, TABACO: POSITIVO DURANTE 3 AÑOS (5 CIGARROS POR DIA, SUSPENDIDO AL 3ER MES DE EMBARAZO), DROGAS: MARIHUANA POSITIVO DURANTE 2 AÑOS(SUSPENDIDO EN EL EMBARAZO).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
NEGADOS.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
FUM: 5/08/2015, MENARCA: 11 AÑOS, CICLOS DE 30X4, IVS: 15 AÑOS, NPS: 3.
G:1, P:0, C:0, A:0.
CONSULTAS PRENATALES: 2, ECOS: 2, FECHA DE ULTIMO ECO: HACE 3 MESES.
MEIDCAMENTOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO: ACIDO FOLICO Y FUFE (NO LOS TOMO DE MANERA ADECUADA, COMENTA QUE OLVIDABA TOMARLOS POR VARIOS DIAS).
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
CARDIOVASCULAR: PREGUNTADO Y NEGADO.
GASTROINTESTINAL: PREGUNTADO Y NEGADO.
URINARIO: PREGUNTADO Y NEGADO.
GENITAL: HA PRESENTADO AMARILLO.
NERVIOSO: PREGUNTADO Y NEGADO.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
SV: TA: 110/76, FC: 78, FR: 18, T: 36.5°C, PESO: 52KG, TALLA: 158CM, IMC: 20.83.
PACIENTE CON BUEN ESTADO DE ALERTA, ADECUADO ESTADO DE HIDRATACION. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS O AGREGADOS, AREA PULMONAR SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO, PRODUCTO UNICO, VIVO, FCF: 134LPM, CEFALICO, LONGTUDINAL, DORSO A LA DERECHA, CONTRACCIONES UTERINAS 3X30SEG, CERVIX 3CM DE DILATACION 40% BORRAMIENTO, EXTREMIDADES INTEGRAS EUTROFICAS SIN EDEMA..
DIAGNÓSTICO: EMBARAZO DE 38 SDG + TRABAJO DE PARTO LATENTE
FACTORES DE RIESGO:
*TABAQUISMO: YA QUE EL MONÓXIDO DE CARBONO Y LA NICOTINA DEL HUMO DE TABACO PUEDEN INTERFERIR CON EL SUMINISTRO DE OXÍGENO AL FETO. LOS EFECTOS ADVERSOS DEL HÁBITO DE FUMAR DURANTE EL EMBARAZO INCLUYEN RETRASO EN EL CRECIMIENTO FETAL Y BAJO PESO AL NACER, TAMBIÉN PUEDE ESTAR ASOCIADO CON ABORTOS ESPONTÁNEOS Y EL SÍNDROME DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
*MAL CONTROL PRENATAL: LA PACIENTE COMENTA QUE SOLO ACUDIO A 2 CONSULTAS PRENATALES, ESTO FAVORECE A UN MAL CONTROL DURANTE EL EMBARAZO E INCREMENTA EL RIESGO DE COMPLICACIONES DURANTE EL MISMO O EFECTOS ADVERSOS EN EL FETO.
*MAL APEGO A MEDICAMENTOS: LA PACIENTE REFIEREE QUE NO TOMO ADECUADAMENTE ACIDO FOLICO, ESTO PUEDE GENERAR ANORMALIDADES EN EL FETO.
*ESCOLARIDAD: LA PACIENTE REFIERE QUE SU ESCOLARIDAD FUE PRIMARIA INCOMPLETA, SE HA CORROBORADO QUE A MENOR ESCOLARIDAD Y BAJO ESTADO SOCIOECONOMICO TIENE REPERCUCIONES NEGATIVAS EN EL EMBARAZO, POR FALTA DE CUIDADO Y ATENCION DEL MISMO.
PLAN
HOSPITALIZACION
SOLICITAR BH,QS, TPT, TP, INR, TGO,TGP, FA, DHL, EGO, BILIRRUBINAS TOTAL/DIRECTA/INDIRECTA
MANTENER OBSERVACION CONTINUA
VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA FETAL
VIGILANCIA OBSTETRICA
MIP JOSE ANTONIO ORTEGA JIMENEZ