Van a realizar una historia de alguna paciente que atiendan embarazada, van a enlistar los factores de riesgo que encuentren y clasificarla según su riesgo.
Deben colocar como un comentario su caso clínico, y comentar el caso clínico de dos compañeros (si el caso de compañero ya tiene varios comentario hay que escoger otro) (EL COMENTARIO ES EN RELACION A LA HISTORIA CLINICA NO A UNA ENFERMEDAD), y posteriormente revisar los comentarios que se les haya hecho y responderlos.
Se trata de paciente de 23 años de edad, de escolaridad secundaria, casada, de ocupación empleada.
ResponderEliminarMOTIVO DE CONSULTA:
Acude a HGR #110 por presentar contracciones uterinas. Refiere la paciente iniciar con contracciones un día antes de su ingreso, aproximadamente a las 20:00 horas, las cuales aumentan en frecuencia e intensidad, por lo que acude a este hospital para su revisión. En admisión sufre ruptura de membranas espontánea, por lo que la ingresan a labor.
Antecedentes heredofamiliares: Madre padece diabetes mellitus e hipertensión.
Antecedentes personales no patológicos: Alimentación buena en calidad y cantidad. Vivienda con todos los servicios, inmunizaciones completas. Alcoholismo ocasional (2 cervezas por semana). Tabaquismo ocasional (3 cigarros x semana). Abandonó ambos al inicio del embarazo.
Antecedentes personales patológicos: Niega traumatismos, alergias, enfermedades crónicas y transfusiones. Cirugía por apendicitis a los 15 años. Hemotipo O+.
Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca a los 12 años con ciclos irregulares. FUM 13 Octubre. IVS 16. Parejas 4. MPF: DIU. G: 2 P:1. Ultimo Parto: Hace 3 años; pesó 2,850 gr. de 38 SDG. FUP: No se ha realizado. Patologías en embarazos previos negadas.
Consultas a control prenatal: 5. ECOS: 1. FUECO: Hace 2 meses, de resultado normoevolutivo. Patologías en embarazo actual: Infección de vías urinarias hace 3 meses. Tratada y remitida. Medicamentos en embarazo actual: Ácido fólico, hierro, ampicilina, óvulos no especificados.
TA. 110/80. FC: 80. T: 36 °C. FR: 18 x. SDG: 38.3 SDG x FUM. Talla: 1.61 cm.
A la exploración física se encuentra a paciente cooperadora, alerta, con buen estado de hidratación y coloración mucotegumentaria, neurológicamente íntegra. Precordio rítmico sin soplos aparentes, pulmonar sin compromiso. Abdomen globoso a expensas de útero gestante de 38.3 SDG con producto único, vivo, cefálico, con FCF de 137, dorso izquierdo; al tacto vaginal con 3 cm. de dilatación y 50% de borramiento. Membranas íntegras. Extremidades íntegras, sin alteraciones.
DIAGNÓSTICO: Embarazo 38.3 SDG + Ruptura de membranas + Trabajo de parto.
FACTORES DE RIESGO:
1.Escolaridad. Un nivel de estudios bajo se asocia a menor información en el cuidado y atención del embarazo.
2.Antecedentes heredofamiliares
-DM: Se asocia a mayor predisposición de padecer diabetes gestacional.
-Hipertensión: Predisposición a preeclampsia.
3.Si bien ya no fuma ni toma, al menos mientras descubrió su embarazo, estuvo expuesta a los riesgos que implican el consumo de estos. El tabaquismo se asocia a un incremento de riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, bajo peso al nacer, labio y paladar hendido. El alcoholismo se asocia a muerte infantil o aborto espontáneo así como a parto prematuro.
4. Número de parejas sexuales: Incrementa el riesgo de padecer alguna enfermedad sexual, misma que puede poner en riesgo el curso del embarazo, tal como VIH, sífilis..
5. Fecha de último Papanicolaou: No se ha realizado y es importante, tomando en cuenta su número de parejas sexuales.
6. Consultas a control prenatal: Fueron pocas y refleja poca atención en el embarazo.
7. ECO: Habría sido importante realizar un ECO a los 2 meses de embarazo para ser más fidedignos al evaluar la edad gestacional del producto, tomando en cuenta los ciclos irregulares en la menstruación de la madre.
8. Infección de vías urinarias: Puede predisponer embarazos pretérmino.
Paciente de bajo riesgo.
Considero que los malos hábitos que tenia antes del embarazo como tabaquismo predispone a que sus embarazos tengan como producto un bajo peso y el riesgo de paladar hendido, labio leporino y partos preterminos, ademas de que los suspende cuando ella sabe que esta realmente embarazada. Asistió a pocas consultas prenatales, predisponiendo a no tener la adecuada educación y control de su embarazo. no se realizo o al menos no fueron mencionados los estudios de VDLR y prueba serologica para VIH. tiene varios factores que nos orientación a un embarazo pretérmino así como sus patologías durante el embarazo.
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EliminarTambién pienso que tuvo poco control prenatal; y como lo señalas, no mencioné las pruebas para sífilis y VIH. La paciente sólo se las hizo en la primer consulta prenatal, ambas fueron negativas, a pesar de los factores de riesgo de la paciente. También era importante realizar algún seguimiento si la paciente o su pareja presentaban actividades de riesgo, mismas que no se realizaron.
EliminarConsideró que en primer lugar la paciente cumple con el mínimo de consultas de control prenatal y por lo tanto se debió de haber revizado lo mínimo que se debe hacer en las correspondientes citas. Además de que coincido en que la mayoría de las pacientes que llevan malos hábitos tanto alimentarios como tabaquismo, alcoholismo y drogas y demás malas costumbres piensan que el suspenderlas cuando se dan cuenta que están embarazadas ya no causará problemas en el bebe. Por lo cual también colocó a la paciente en un riego moderado
EliminarUn comentario en la exploración física, refieren membranas integras, sin embargo en el motivo de consulta y en el diagnostico refieren ruptura de membranas, también no se menciona las características del líquido, si tenía datos de sufrimiento, como meconio, se pudo haber realizado una cristalografía para ver si había verdaderamente ruptura de membranas. Y otra duda que me surgió, ¿el embarazo lo presento con el DIU o este se lo pusieron después del parto actual? Pues este lo comentan como método de planificación familiar, para finalizar me hubiera gustado saber la calidad de las contracciones, en 10 minutos cuantas presentaba y cuanto tiempo duraban, concuerdo con mi compañera en los factores de riesgo, los considere relevantes para el caso clínico. Muy bien estructurado.
EliminarRespuesta al comentario de Zandra Vizcaino: Es muy frecuente que las pacientes digan que abandonaron el tabaco, alcohol, desde que estuvieron embarazadas, pero en realidad no sucede, creo que como lo señalas, es importante la orientación pre concepcional para llevar un estilo sano de vida antes del embarazo para poder cursarlo con los menores riesgos posibles.
EliminarRespuesta al comentario de Sandra Guzmán Silahua: Si, tienes razón, fue error de dedo, las membranas estaban rotas cuando estábamos en labor, y si bien debimos realizar una cristalografía para corroborar, la exploración física realizada por un médico adscrito obviamente con mayor experiencia en comparación a mí, no me hizo dudar de la clínica, debí ser más crítica al respecto. El líquido se describía como claro en las hojas de admisión, que fue donde ocurre la ruptura de membranas.
El DIU era el método de planificación familiar por el que iba a optar para cuidarse, no lo referí claramente. Por último, olvidé poner la frecuencia de contracciones, era de 3 de 40 segundos, por lo que no se vio la necesidad de implementar inductoconducción por la buena actividad referida. Agradezco tus observaciones para ser más minuciosa y crítica en el manejo que se le da a las pacientes.
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS, UNIÓN LIBRE, AMA DE CASA, ORIGINARIA Y RESIDENTE DE GUADALAJARA, RELIGIÓN CATÓLICA, G2 C1 QUIEN ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA DE CONTROL PRENATAL ACTUALMENTE CON EMBARAZO APARENTEMENTE DE 12 SDG.
ResponderEliminarAHF: DM: ABUELO MATERNO, TÍA PATERNA, HAS: ABUELO PATERNO, ABUELA MATERNA. CÁNCER: ABUELA MATERNA (CÁNCER DE ESTOMAGO SIN ESPECIFICAR), ARTRITIS REUMATOIDE: ABUELOS PATERNOS, PATOLOGÍA TIROIDEA ABUELA PATERNA, ENFISEMA PULMONAR ABUELA PATERNA. HEPATOPATÍA: ABUELO MATERNO FINADO POR CIRROSIS. NEUROPATÍA: PADRE (EPILEPSIA). OBESIDAD: PADRE, MADRE, TÍOS, ABUELOS PATERNOS.
APNP: TABAQUISMO POSITIVO OCASIONAL A RAZÓN DE 1 CIGARRO CADA 15 DIAS, ABANDONO HACE 5 AÑOS, ALCOHOLISMO OCASIONAL ABANDONADO HACE 3 AÑOS, ALERGIAS MEDICAMENTOSAS NEGADAS, TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS NEGADAS, HEMOTIPO A+.
APP: CRISIS DE ANSIEDAD MANIFESTADA CON CRISIS CONVULSIVAS DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN, SIN TRATAMIENTO, ANOREXIA Y BULIMIA REMITIDA DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN SIN TRATAMIENTO. CIRUGÍAS: POSITIVAS 1 CESAREA. NIEGA DM, HAS, U OTRA PATOLOGÍA DE IMPORTANCIA.
AGO: MENARCA A LOS 12 AÑOS, CICLOS IRREGULARES, IVSA 17 AÑOS, PS 3, G2 C1, FUC 13/12/2015, FUM NO CONFIABLE, MPF: DIU
PACIENTE REFIERE QUE SE COLOCO DIU UN MES DESPUÉS DE SU CESÁREA ANTERIOR, HACE 3 MESES PRESENTA AMENORREA DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN, ADEMÁS DE NAUSEAS Y MALESTAR GENERAL, POR LO QUE DECIDIÓ REALIZARSE PRUEBA DE EMBARAZO CASERA, CON RESULTADO POSITIVO, POSTERIOR A ELLO SE REALIZA EXAMEN DE SANGRE HGC CON RESULTADO POSITIVO. POR LO QUE ACUDE A SU PRIMERA CONSULTA DE CONTROL PRENATAL.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
PESA: 65 KG, TALLA 1.55
TA 115/75 FC 85 FR 18 T 36
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, ADECUADA COLORACIÓN E HIDRATACIÓN MUCOTEGUMENTARIA, CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, NO ESTERTORES O SIBILANCIAS, ÁREA CARDIACA RÍTMICA, NO AUSCULTO SOPLOS, ABDOMEN SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O PROFUNDA, NO SE PALPA FONDO UTERINO, TACTO VAGINAL REFERIDO, EXTREMIDADES INTEGRAS, NO EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES.
NO CUENTA CON EXÁMENES DE LABORATORIO O USG.
FACTORES DE RIESGO:
• PERIODO INTERGESTA CORTO
• MÚLTIPLES PAREJAS SEXUALES
• CRISIS CONVULSIVAS NO ESTUDIADAS, APARENTEMENTE POR ANSIEDAD
RIESGO MODERADO
VIZCAINO ZANDRA
Considero que si es un factor de riesgo muy importante a destacar la presencia de convulsiones de tiempo de evolución ya que sera de gran importancia tenerlas controladas, así como destacar que la paciente también tiene problemas psicologicos que afectan de una u otra manera el entorno con el cual evolucione el embarazo, ya que debería recibir apoyo psicológico para evitar rechazo hacia el mismo o actitudes no deseadas en contra del mismo, de la misma manera porque tiene antecedente de bulimia y anorexia; y el embarazo podría ser de impacto psicológica para la paciente.
Eliminares importante que se le hagan estudios necrológicos debido al antecedente de múltiples parejas sexuales, y evitarle de la misma manera complicaciones no deseadas al neonato.
En esta paciente estoy de acuerdo que las crisis convulsivas son un factor de riesgo importante, además de la ansiedad de la misma, porque podría desencadenar problemas psicológicos en la evolución del embarazo, o depresión post-parto una vez que el bebé nazca.
ResponderEliminarEn esta cita que es la primera de control prenatal, le pediría que se hiciera un eco porque de esa manera es más fidedigno el cálculo de la edad gestacional. Así como la realización de pruebas para descartar enfermedades de transmisión sexual.
El periodo intergesta si bien es corto, la paciente se estaba cuidando con DIU, y después salió embarazada; es importante informarle a la paciente los riesgos del embarazo, pero también ofrecerle orientación (a la par de ayuda psicológica, por sus antecedentes de bulimia, anorexia, ansiedad), para que pueda cursar su embarazo lo mejor posible.
Considero con mis compañeras de la importancia que presenta las crisis convulsivas en esta paciente, es importante la realizacion de estudios para descartar la tiologia de dichas convulsiones y poder realizar un tratamiento adecuado, es importante en esta fecha la realización de estudios para descartar enfermedades de trasmicion sexual, así como conocer la causa de su cesarea previa, y la realizacion de un USG para corraborar edad gestacional.
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ResponderEliminarPaciente femenina de 30 años de edad, de estado civil casada, ocupación ama de casa, que ingresa al HGZ #110 por diagnóstico de:
ResponderEliminarEmbarazo de 34.3 SDG + ruptura prematura de membranas de 24 horas de evolución, sangrado transvaginal y trabajo de parto en fase latente. Escolaridad: secundaria
Antecedentes heredofamiliares: hipertensión arterial y diabetes mellitus en familiares de primera línea como padre y madre. Antecedentes personales no patológicos: Niega tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías, inmunizaciones completas, alergias, enfermedades crónicas, tipo de sangre y grupo RH O+, transfusiones y alimentación mala en cantidad y calidad. Antecedentes ginecooobstreticos: G: 3, P: 2, C: 0, A:0. Menarca a los 15 años de edad, ciclos regulares 28x4 regulares, FUM: 12/12/15, IVSA 17 años, #PS: 5, MPF: DIU, FUPAP: 2 AÑOS resultado: normal, tiene 2 hijos vivos, peso y semanas de gestación de ultimo hijo: 3.150 kg y 39 SDG. FPP: 20/08/16, #consultas de control prenatal: 8, ECOS:10 , FUECO: 07/07/16, resultado: normal, patologías en embarazo actual: oligohidramnios,rinitis alérgica, amenaza de parto hace 5 meses, infecciones de vías urinarias hace 2 meses, vaginitis recurrente remitida hace 3 semanas tomando nistatina y Metronidazol. VDRL no se lo realizo., ni VIH
Signos vitales: fc fetal: 135 lpm, TA 120/70 mmHg, FC 80 lpm, temp: 36° c, FR: 20 rpm, a la exploración fisica: paciente orientada, buen estado general, mucosa y tegumentos de buena hidratación y coloración, cuello sin masas palpables, área cardiaca sin ruidos cardiacos agregados, campos pulmonares bien ventilados, abdomen globoso a expensas de útero grávido con producto único, vivo, longitudinal, cefálico con fcfetal de 135 lpm, si hay movimientos fetales, tacto vaginal: cérvix lateralizado, dehiscente grueso, largo, 3 contracciones de 30 seg en 10 minutos, 5 cm de dilatación y borramiento del 80%, membranas rotas, extremidades inferiores normo térmicas, con edema +. Se le administran inductores de madurez pulmonar. Se le realiza cristalografía , resultado negativo: debido a abundante leucorrea blanquecina puede alterar los resultados.
• FACTORES DE RIESGO:
-Antecedente heredofamiliar: puede ser signo atenuante de preeclamsia y esto se detecta en la primera consulta, los antecedentes ya que a la exploración fisica tiene edema de extremidades inferiores, sin embargo no tiene datos de la misma patología.
- VDRL y VIH: es un factor de riesgo importante ya que no se le realizo en ningún momento y va de la mano con las infecciones recurrentes vaginales que presento, así como el tratamiento de ellas con Metronidazol y como altero los resultados de la cristalografía, por lo que se debe de buscar otra alternativa más fidedigna para la presencia de ruptura prematura de membranas.
- Alimentación mala: tiene correlación con la posible RPM ya que se encuentra relacionada con administración de ácido ascórbico, sin embargo tiene más peso en que no tiene una adecuada nutrición para ella y para el recién nacido, lo que puede predisponer un bajo peso al nacer
-no menciono en ningún momento, la administración de ácido fólico, por lo que es muy importante ya que se trata del cierre del tubo neural, por fortuna no hubo problemas con ello.
- Ruptura prematura de membranas: es un factor de riesgo para ser pretérmino, y con ello lleva la inmadurez pulmonar por lo que se le administro 4 dosis de dexametasona.
RIESGO MODERADO
corrección VDLR*
Eliminaren esta paciente estoy de acuedo con mi compañera acerca de como cataloga el riesgo moderado, debido a que es una paciente con un embarazo pretermino con trabajo de parto. ademas de que durante su control prenatal presento una alimentación catalogada como mala en calidad y como ella bien menciona esto se pudo corraborar con la ruptura de membranas, ademas cuenta con familiares de primera linea con antecedentes de imporrtancia como los son HAS Y DM. se observa que la paciente levo control prenatal pero no se menciona a partir de que semana empezó a acudir a estas. opino que presento buen manejo el haber realizado el esquema de maduración pulmonar debido a presentar amenaza de parto prematuro.
EliminarEste embarazo con múltiples factores de riesgo, como la ruptura prematura de membranas, que ya tiene 24 horas! Se debe agregar doble esquema antibiótico para evitar el riesgo de infecciones, más aún considerando la leucorrea blaquecina que presenta la paciente señalada cuando se habla de la cristalografía negativa.
EliminarTuvo múltiples parejas sexuales, por lo que la detección de VDRL y VIH resulta importante debido a los factores de riesgo que presenta.
Me llamaron la atención los antecedentes de este embarazo: oligohidramnios, amenaza de parto pretérmino hace 5 meses, por lo que agregando la ruptura prematura de membranas más la edad gestacional del embarazo, sería un embarazo con riesgo alto.
Considero que se debería considerar de alto riesgo, por las semanas de gestación actuales, la ruptura prolongada de membranas (más de 24 horas), el sangrado tranvaginal y la actividad uterina, más los antecedentes que ya había presentado (amenaza de aborto) considero que el manejo fue adecuado con el esquema de maduración pulmonar, pero se le debe de agregar doble esquema de antibióticos, más vigilancia estrecha del bienestar fetal por el oligohidramnios que presentó.
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ResponderEliminarhttps://drive.google.com/file/d/0B-KZP1rZIQ_lOG9JeC0zc2d1NlE/view?usp=sharing
ResponderEliminarNombre: MCMJ Edad: 26 años Escolaridad: Primaria
ResponderEliminarOcupación y tiempo de jornada laboral:Ama de casa
AHF. Abuela materna HTA, padre y tres tías DM 2
APNP. Alimentación en horarios irregulares, bueno en cantidad y mala en calidad, rico en alimentos grasosos, casa habitación con todos los servicios, inmunizaciones completas, aumento de peso aproximado durante el embarazo de 21kg. No refiere toxicomanías . Refiere haber asistido a 4 citas prenatales aproximadamente. Tabaquismo ocasional (2 cigarros x semana). Abandonó al saberse embarazada.
APP. Cesárea previa por producto pélvico, cuatro hospitalizaciones aproximadamente durante su embarazo, fractura de 3ra falange distal derecha Hemotipo O+
AGO: Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca a los 12 años con ciclos regulares. FUM 10 Octubre. IVS 16. Parejas 5. MPF: Barrera. G: 2 C:1. Ultima cesárea: 22 Julio 2014; pesó 3,750 gr. de 38 SDG. FUP: No se ha realizado. Patologías en embarazos previos negadas.
Desglose del embarazo:
1er trimestre, refiere desecho grisáceo y espeso que mancha la ropa interior además de prurito vaginal, tratada con Metronidazol óvulos vaginales, cefalea leve 5/10 de predominio vespertino, nauseas, sangrado transvaginal leve en la semana 10 de gestación, por lo cual fue hospitalizada, el sangrado remitió.
2do trimestre, refiere dos hospitalizaciones más en la semana 17 y 22, debido a episodios de cefalea intensa, además de un episodio de infección de vías urinarias, tratado con amoxicilina y ampicilina al final del 2do trimestre. Refiere prurito intenso de prevalencia nocturna cada 2 o tres noches. Se realiza el primer ECO, encontrando al producto en buenas condiciones.
3er trimestre, refiere sentirse cansada casi todo el tiempo, disnea de pequeños esfuerzos, además de edema en manos y pies al menos 3 veces por semana, reflujo gastroesofágico recurrente cada noche al recostarse por lo cual se auto medica Omeprazol cada noche, así como la colocación de dos almohadas en la espalda para dormir mejor.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente femenina 26 años que cursa con embarazo de 38 semanas de gestación por FUM, acude al servicio de urgencias refiriendo cefalea intensa 8/10 EVA de 7 horas de evolución, la cual se presenta en episodios los remiten por si solos. Se acompaña de tinitus, nausea y reflujo intenso, no refiere episodios de vómito ni contracciones.
TA: 147/90 mmHg FC: 82 por min FR:19 por min. Temp: 36.6º C Peso: 107Kg Talla: 1.66
Paciente consciente, cooperadora, orientada en espacio, tiempo y lugar. Tórax normolíneo, simétrico, respiración rítmica, campos pulmonares con buena entrada de aire pero exhalación entrecortada. Precordio rítmico, sin soplos ni sonidos agregados. Abdomen globoso a expensas de útero grávido 38 SDG, con producto único vivo, longitudinal, cefálico, dorso derecho y FCF de 147. Giordano negativo. Genitales externos morfologicamente adecuados a edad y sexo, signos de rascado. Genitales internos, mucosa vaginal hiperémica, secreción vaginal blanca con grumos sin olor, cérvix central, orificio cervical externo no permeable, 0% de borramiento. Sin actividad uterina aparente. Extremidades, miembro superior, edema leve en manos; miembro inferior, edema maleolar leve (Godet +)
Glóbulos rojos: 3.700.000/mm3. Hematocrito: 30% Leucocitos: 7.500/mm3 Plaquetas: 160.000/mm3 Creatinina: 0.7 mg/dl Uricemia:4.6 mg/dl Glucemia: 87mg/dl Proteínas en orina: 30mg/dl Leucocitos en orina: 13.000/ml
DIAGNÓSTICO: Embarazo de 38 semanas de gestación + Hipertensión Arterial
FACTORES DE RIESGO:
1.Escolaridad.
2. Antecedentes heredofamiliares
-Diabetes Mellitus
-Hipertensión
3. Alimentación rica en grasas
4. Aumento de peso (21 kgs)
5.Tabaquismo
6. Número de parejas sexuales
7. No realización de papanicolau
8. Consultas a control prenatal: Fueron pocas y no se realizó ECO las primeras semanas del embarazo
10. Infección de vías urinarias y cervicovaginales durante el embarazo
11. Amenazas de aborto (en las primeras semanas)
12. Hipertensión arterial 147/90 no tratada
13. Obesidad mórbida
Paciente de alto riesgo
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ResponderEliminarFemenina de 22 años de edad, unión libre, Preparatoria completa. Empleada. Quien cuenta con antecedente de G1 con Diagnostico de
ResponderEliminar* Embarazo de 32 Semanas De Gestación + Amenaza de Parto Pretermino.
Ella acude a urgencias del HGR 110 por presencia de edema en extremidades inferiores de dos días de evolución además de cefalea súbita por la mañana la cual no ha mejorado con analgésicos así como disminución de movimientos fetales, por lo que decide acudir a esta unidad para valoración
Al interrogatorio encontramos los siguientes antecedentes.
HEREDOFAMILIARES: Madre y abuela materna HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Padre EPOC + DIABETES MELLITUS TIPO 2. Abuelo Paterno finado por CA PULMÓN. ABUELA PATERNA DIABETES MELLIRUS TIPO 2.
PATOLOGICOS: ENFERMEDADES CONOCIDA CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 DESDE LOS 12 AÑOS CON TRATAMIENTO CON INSULINA. CIRUGIAS: APENDICECTOMIA A LA EDAD DE 16 AÑOS.
ALERGIAS: NEGADAS. TRANFUSIONES: NEGADAS.
NO PATOLOGICOS: TABAQUISMO POSITIVO A RAZÓN DE 2 CIGARROS DIARIOS DESDE LA EDAD DE 18 AÑOS, AUN REFIERE FUMAR 1 AL MES. ALCOHOLISMO NEGADO. TOXICOMANIAS NEGADAS.
ALIMENTACIÓN REGULAR EN CALIDAD Y CANTIDAD. ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO. AUMENTO PONDERAL 16 KILOS.
GINECOOBSTETRICOS: G 1 FUM 11 DE ENERO 2016 INICIO DE VIDA SEXUAL 18 AÑOS
NUM. PAREJAS SEXUALES 3 HETEROSEXUALES. PAPANICOLAOU NEGADO MPF PRESERVATIVO
PRUEBA DE VIH NEGATIVA VDRL NO REALIZADA
CONSULTAS PRENATALES 3 EN TOTAL LA PRIMERA A LAS 20 SDG. NO INGESTA DE ACIDO FOLICO UNICAMENTE. ECO A LAS 20 SDG EL QUE REPORTE MENOR PESO A LA ESPERADO POR EDAD GESTACIONAL. FONDO UTERINO DE 21 CMS .
PESO: 80 KGS ESTATURA 1.69 IMC: 28.1 TA: 160/100 FC: 110 FR: 22 TEMP 36°c
ACTUALMENTE CON CEFALEA, MOVIMIENTOS FETALES DISMINUIDOS NIEGA OTRO SINTOMA DE VASOESPASMO.
A LA EXPLORACIÓN PACIENTE CONSTITUCIÓN ENDOMORFICA: CONSCIENTE, COOPERADORA RIENTADA ADECUADO COLORACIÓN DE PIEL Y TEGUMENTOS , CARDIPULMONAR SIN COMPROMISO; ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE UTEROO GRAVIDO CON PRODUCTO UNICO VIVO CEFALICO LONGITUDINAL DORSO DERECHO CON FCF DE 122 LPM ; AL TACTO CERVIX POSTERIOR CERRADO SIN DATOS DE SANGRADO TRANSVAGINAL. PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA 1 CONTRACCIÓN DE 40 SEGUNDOS EN 10 MINUTOS. EXTREMIDADES INFERIORES CON EDEMA DE + A NIVEL MALEOLAR.
SE REALIZA PERFIL PRECLAMTICO EL CUAL ES NEGATIVO, AL MONITOREO DE TA CONTINUA CON TA POR ARRIBA DE 120/80 POR LO QUE CONTINUA HOSPITALIZADA PARA MONITOREO DE TA ASI COMO ACTIVIDAD UTTERINA Y FCF.
FACTORES DE RIEGO:
MAL CONTROL PRENATAL, MENCIONA PRIMERA CITA A LAS 20 SEMANAS DE EMBARAZO CON 1 UNICO ECO DURANTE EL EMBARAZO EL CUAL FUE HASTA LA SEMANA 20; NO REFIERE LA INGESTA DE ACIDO FOLICO.
EL NUMEROO DE PAREJAS SEXUALES CON PRUEBA DE VIH NEGATIVA PERO SIFILIS SE DESCONOCE U OTRA ENFERMEDADE DE TRASMISIÓN SEXUAL.
PATOLOGIAS:
CARGA GENETICA PARA ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS
DIABETES MELLITUS TIPO 1, ADEMAS AUMENTO PONDERAL (16 KGS) DURANTE EL EMBARAZO PODRIA DESENCADENAR DIABETES GESTACIONAL ASI COMO RETARDO INTRAUTERINO POR EL FACTOR DE RIEGO DE LA DIABETES + TABAQUISMO ASI COMO UNA MEDIDA DE FONDO UTERINO MENOR A LA ESPERADA POR LAS SEMANAS DE GESTACIÓN.
ACTUALMENTE CON MAL CONTROL EN LAS TA LO QUE PODRIA SOSPECHAR EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y TERMINO DE EMBARAZO ANTES DE LO ESPERADO.
RIESGO ALTO.
LA OBESIDAD EN EL CASO DE ESTA PACIENTE ES UN FACTOR CLAVE PARA EL DESARROLLO DE DISTINTAS COMPLICACIONES DENTRO DE LAS MAS RELEVANTES A RESALTAR EN ESTE CASO SERIA LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL, LA CUAL SE CONFIRMA MEDIANTE EL DESCARTE DE LABORATORIO CON EL PERFIL PREECLAMPTICO, EL CUAL INCLUYE PARÁMETROS COMO BIOMETRIA HEMATICA, TIEMPOS DE COAGULACIÓN, QUÍMICA SANGUÍNEA CON VALORACIÓN DE LOS NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO, PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA CON CUANTIFICACIÓN DE LA DHL, EGO Y RECOLECCIÓN DE ORINA EN 24 HORAS PARA EVALUAR PROTEINURIA, AL ESTAR NEGATIVOS ESTOS PARÁMETROS, PERO LA PACIENTE CONTINUA CON HIPERTENSIÓN SE HACE EL DIAGNOSTICO HIPERTENSIÓN GESTACIONAL, OTRO FACTOR IMPORTANTE ES EL RIESGO DE DESARROLLAR DIABETES GESTACIÓNAL PRINCIPALMENTE POR EL AUMENTO A LAS RESISTENCIA A LA INSULINA QUE IMPLICA EL TENER OBESIDAD.
EliminarEDAD: 23 AÑO
ResponderEliminarGRUPO Y RH: A+
EDO. CIVIL: CASADA
OCUPACIÓN: TRABAJADORA
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
NIEGA ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE DIABETES, HIPERTENSIÓN, CARDIOPATIA, NEUMOPATIA, NEFROPATIA, HEPATOPATIA, NEOPLASIAS, TIROIDES, O OTRAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
TABAQUISMO DE 1 CIGARROS DIARIOS DESDE HACE 3 AÑOS. 1 CIRUGIA PREVIA DEBIDO A AMIGDALECTOMIA HACE 11 AÑOS. NIEGA ETILISMO, CONSUMO DE DROGAS, ALERGIAS, TRANSFUSIONES SANGUINEAS, HOSPITALIZACIONES PREVIAS, O ALGÚN OTRO ANTECEDENTE PATOLOGICO DE IMPORTANCIA.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NIEGA ANTECEDENTES DE DIABETES, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA, CARDIOPATIA, NEUMOPATIA, NEFROPATIAS, HEPATOPATIA, NEOPLASIA, ENFERMEDADES TIROIDEAS, O ALGUNA OTRA ENFERMEDAD CRONICO DEGENERATIVA.
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 1 MENARCA A LOS 12 AÑOS. CICLOS MESTRUALES DE IRREGULAR INICIO DE VIDA SEXUAL A LOS 18 AÑOS. PAREJAS SEXUALES: 2. TIPO DE SANGRE: A+. METODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: ANTICONCEPTIVOS ORALES. FUM: 17/11/2015
PADECIMIENTO ACTUAL
PACEINTE DE 32.6 SDG QUIEN ACUDE A CONSULTA A SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR REFIRIENDO EDEMA EN MIEMBROS PELVICOS, LA EXPLORAN Y DAN COMO RESULTADO UNA HIPERTENSION GESTACIONAL POR LO CUAL ACUDE A ESTA UNIDAD PARA SU CONTROL Y TRATAMIENTO. EL EDEMA INICIO HACE 1 SEMANA, REFIERE ACTUALMENTE CEFALA CLASIFICADO UN EVA DE 3 ASI MISMO REFIERE DIARREA ACUOSA DE 15 DIAS DE EVOLUCION ACOMPAÑADOD E MOLESTIA ABDOMINAL, NO REFIERE ESTADOS FEBRILES.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SENTIDOS: FOSFENOS DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN. MIOPIA Y ASTIGMATISMO DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN. NIEGA DIPLOPIA, ACUFENOS, OTALGIA, RINORREA, RINORRAGIA, O ALGUN OTRO DEFICIT SENSITIVO.
CARDIACO: NIEGA ARRITMIAS, TAQUICARDIA, CIANOSIS, PALIDEZ, O ALGÚN OTRA ENFERMEDAD CARDIACA.
GASTRICO: DIARREA DE 15 DIAS DE EVOLUCIÓN. DOLOR ABDOMINAL DE 15 DIAS DE EVOLUCIÓN. PIROSIS DE 20 DIAS DE EVOLUCIÓN. NIEGA PUJO, TENESMO, RECTORRAGIA, MOCO EN HECES, PARASITOS EN HECES, REFLUJO, O ALGUNA OTRA PATOLOGIA GASTROINTESTINAL.
URINARIO: NIEGA DISURIA, HEMATURIA, PUJO VESICAL, TENESMO VESICAL, ORINA FETIDA, ORINA TURBIA, O ALGUNA OTRA PATOLOGIA GENITO URINARIA.
NERVIOSO: NIEGA DESMAYOS, CEFALEAS, CONVULSIONES, O ALGUNA OTRA PATOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO.
MUSCULO ESQUELETICO NIEGA LUMBALGIA, ARTRALGIA, GONARTROSIS, O OTRA ENFERMEDAD MUSCULO ESQUELETICA.
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES: TA: 127/84MM/HG FC: 100LPM FR: 20RPM TEMP: 37°C
CONCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA. BUEN ESTADO DE HIDRATACION Y BUENA COLORACION DE TEGUMANTOS. CUELLO NORMOLINEO, SIMETRICO, SIN ADENOMAGALIAS O MASAS PALPABLES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y DE BUENA INTENSIDAD SIN LA PRESENCIA DE SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS. BUENA AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN. CAMPOS PULMONARES BIEN AEREADOS SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS. ABDOMEN GRAVIDO CON UN FONDO UTERINO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL FETAL CON UNA FRECUENCIA CARDIACA FETAL 120LPM.GENITALES PROPIOS DE SEXO FEMENINO CON BUENA DISTRIBUCIÓN E IMPLATACION DE VELLO PUBICO. NO SE ENCONTRO INFLAMACION O LESIONES EN LABIOS VAGINALES. AL TACTOVAGINAL SE PALPA CERVIX CERRADO SIN DATOS DE FLUJO O SANGRADO TRANSVAGINAL. EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS PRESENCIA DE GODETE (++).
IDX: EMABARAZO DE 32.6SDG + ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO + GEPI
EN ESTA PACEINTE UN CASO ATIPICO DE PRESENTACION DE PREECLAMSIA PUESTO QUE 2 HORAS POSTERIORES A SU INGRESO PACIENTE COMIENZA CON FOSFENOS Y EDEMA GENERALIZADO, SE PIENZA EN CUADRO ATIPICO POR PRESENTARTE JUNTO CON UNA GEPI Y SOLO UN GODETTE DE ++ SIN OTRA SINTOMATOLOGIA , SOLO REFIERE FOSFENOS EN UNA OCACION PREVIA SIN OTRO MALESTAR, PACIENTE QUE SE BAJA A TOCOCIRUGIA PARA ESTABILIZARLA Y PASARLA A CESAREA DE EMERGENCIA, POR EL RIESGO AUMENTADO PARA EL BIUNOMIO AL TERMINO DE ESTA SE SUBE A LA MAMA A TERAPIA INTENSIVA PARA SU MANEJO TOTAL.
NOMBRE: SMNL
ResponderEliminarEDAD 26 AÑOS
ESTADO CIVIL: UNIÓN LIBRE RELIGIÓN: CATÓLICA LUGAR DE NACIMIENTO: GUADALAJARA JALISCO LUGAR DE RESIDENCIA: GUADALAJARA JALISCO ESCOLARIDAD: PRIMARIA OCUPACIÓN HOGAR
MOTIVO DE CONSULTA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD LA CUAL ACUDE AL SERVICIO POR PRESENTAR ELEVACIÓN DE SU PRESIÓN ARTERIAL EL DÍA DE HOY MIENTRAS ACUDÍA A CON SU MEDICO FAMILIAR.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: CRÓNICO DEGENERATIVOS: PADRE CON DIABETES MELLITUS Y HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMÁTICA, CARDIOPATÍAS (-), NEFROPATÍAS (-) HEPATOPATÍAS (-) TIROIDES (-) ONTOLÓGICAS (-) OTRAS (-).
PERSONALES NO PATOLÓGICOS: TABAQUISMO: NEGADO ALCOHOLISMO : NEGADO TOXICÓMANAS: NEGADO, ALIMENTACIÓN RECULAR EN CALIDAD Y CANTIDAD, ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO: VIVIENDA: CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: ALERGIAS: NEGADAS, ENFERMEDADES CRÓNICAS: NEGADAS CIRUGÍAS PREVIAS : NEGADAS, FRACTURAS: NEGADAS, TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NEGADAS, HOSPITALIZACIONES PREVIAS: HERPES A LOS 3 AÑOS, GRUPO SANGUÍNEO: O+
MENARCA: 13 AÑOS CICLOS 28 X 5 FUM: 6/10/15 IVSA: 23 AÑOS NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 1 MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: HORMONAS ORALES, G-1 P-0 C-0 A-0, FECHA PROBARLE DE PARTO: 12/07/16 SDG: 40.2 SDG, CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL: 10 ECOS: 5 FUECO: 07/2016, RESULTADOS: SIN PATOLOGÍA.
EXPLORACIÓN FÍSICA: 150/98 MMHG FC: 75 LPM, FR 20 RPM, TEMP: 36 °C, MOVIMIENTOS FETALES: PRESENTE, FCF 140, CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA CON ADECUADA COLORACIÓN MUCOTEGUMENTARIA, ASÍ COMO BUEN ESTADO HIDRICO, GLASGOW DE 15 PUNTOS, NEUROLÓGICAMENTE INTEGRA,SIN COMPROMISO CARDIOPULMONAR, CON ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE ÚTERO GRÁVIDO, CON PRODUCTO ÚNICO VIVO CEFÁLICO, LONGITUDINAL, DORSO DERECHO, CON FCF DE 140 LMP, TACTO VAGINAL CON CONDUCTO CERVICAL PERMEABLE DE 2 CM DE DILATACIÓN, MEMBRANAS INTEGRAS, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA, NORMOREFLECTICAS, CON LLENADO CAPILAR DE 3 SEG. NO DATOS DE VASOESPASMO
DX: EMBARAZO DE 40.2 SEMANAS DE GESTACIÓN + IVU RECURRENTES+ HIPERTENSÍON GESTACIONAL A DESCARTAR PREECLAPSIA + OBESIDAD (IMC 34 KG/M2)
FACTORES DE RIESGO:
ESCOLARIDAD: EL RIESGO DE PADECER ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS, VA EN RELACIÓN A LA ESCOLARIDAD, DEBIDO AL NIVEL DE CONOCIMIENTO DE CUIDADO QUE SE TIENE DE LA MISMA Y LA TENDENCIA A MENOR CONSULTAS PRENATALES PARA LA DETECCIÓN OPORTUNA DE LA MISMA
ANTECEDENTES CRÓNICO DEGENERATIVOS: PADRE CON DIABETES MELLITUS Y HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA, LA CARGA GENÉTICA PARA TRASTORNOS HIPERTENSIVOS AUMENTA EN CONSIDERACIÓN LA PRESENTACIÓN DE LOS MISMO, EN CASO ESPECIAL EN LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA MAS PRE ECLAMPSIA AGREGADA,
NULÍPARA: A MENUDO LA PREECLAMPSIA SUELE PRESENTARSE EN PACIENTES NULÍPARAS, JÓVENES, LA INCIDENCIA VARIA DEL 3-10%
OBESIDAD: ES OTRO FACTOR DE RIESGO PARA LA PRESENTACIÓN DE LA PREECLAMPSIA, EL AUMENTO DEL IMC VA RELACIONADO CON LA PRESENTACIÓN DE SÍNDROME METABÓLICO, DENTRO DEL CUAL HAY TENDENCIA HACIA LA VASOCONSTRICCIÓN Y POR LO TANTO AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS PERIFÉRICAS AUMENTANDO ASÍ EL RIESGO DE PRESENTACIÓN
FRANCISCO JAVIER REYES ALVAREZ